Актуальность внематочная беременность

Актуальность внематочная беременность

Актуальностьпроблемы внематочной беременности обусловлена рядом причин. Одной из них является необходимость обратить внимание на женское здоровье в современном мире. Сейчас в мире наблюдается высокая частота данной патологии: от 6 до 10 % пациенток, поступающих в гинекологические стационары, имеют диагноз «подозрение на внематочную беременность».

Большое практическое значение исследований этой проблемы обусловлено тем, что она является одной из основных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Это опасное заболевание, т. к. у каждой четвертой больной развивается повторная беременность, у каждой 5–6-й больной — спаечный процесс в малом тазу, а у 75 % женщин после сальпингэктомии — вторичное бесплодие.

Внематочное, или эктопическое (от греч. ektopos — неуместный, не на своем месте), зачатие, т. е. имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки: в маточных трубах, шейке, яичнике, интерстициальном отделе труб, брюшной полости (органах брюшной полости).

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) выделяет сле­дующие формы:

  • Внематочная (эктопическая)
  • Абдоминальная (брюшная)
  • Трубная
  • Яичниковая
  • Другие формы внематочной
  • Внематочная неуточненная.

Клиническая классификация эктопической основана на локализации (имплантации) бластоцисты. Наиболее часто (97,7 %) из всех внематочных встречается трубная беременность. При этом плодное яйцо может располагаться в ампулярном (65%), истмическом (25%), фимбриальном (8%) и интерстициальном (2%) отделах маточной трубы.

К редким формам внематочной относят: яичниковую (0,2-1,3%), шеечную (0,1-0,4%), брюшную (0,1-1,4%), межсвязочную (0,1%), а также беременность, развивающуюся в рудиментарном роге матки (0,2-0,9%).

Крайне редко (1:30000) наблюдается сочетание маточной и внематочной (гетеротопическая беременность), когда в полости матки имеется нормально развивающаяся маточная в сочетании с трубной. Однако в последние годы, в связи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий при лечении бесплодия, частота гетеротопической увеличилась до 1:100 беременностей.

Некоторые исследователи предлагают выделять так называемые переходные формы трубной беременности, при которых плодное яйцо одновременно располагается в соседних отделах трубы или в рядом расположенных органах брюшной полости: трубно-брюшную, трубно-яичниковую, фимбриальную и др.

Большое значение для понимания патогенеза внематочной беременности имеют особенности анатомии и физиологии маточных труб.

Сложнейшая функция маточных труб обеспечивает течение множества сложных, разно­направленных процессов, включающих: сократительную деятельность, их секреторную и цилиарную активность, захват яйцеклетки, транспорт и капацитацию сперматозоидов, оплодотворение яйцеклетки, транспорт оплодотворенной яйцеклетки в матку и раннее развитие эмбриона.

Существует множество факторов увеличивающих относительный риск возникновения внематочной беременности.

В последнее время женское здоровье всё больше и больше подвержено влиянию внешних факторов. Логичное объяснение увеличивающей частоты эктопической беременности — перенесенная ранее инфекция органов малого таза.

Частой причиной эктопической является хламидийная инфекция у пациенток.

Перенесенный в анамнезе острый сальпингит в 4–6 раз увеличивает риск эктопической беременности. У 70 % женщин острый сальпингит переходит в хронический. Постепенно нарастают склеротические и дистрофические изменения во всех слоях труб, степень выраженности которых зависит от длительности процесса. Это приводит к анатомическим (непроходимость) и функциональным (сократительная и секреторная функция) нарушениям маточных труб.

Установлена прямая связь частоты внематочной беременности с частотой эпизодов обострения воспалительных заболеваний половых органов женщины: 13, 35 и 75 % соответственно после 1, 2 или 3 эпизодов.

После перенесенной эктопической беременности риск вероятности повторной внематочной возрастает в 7–13 раз. В целом больные с предшествующей эктопической имеют шанс в последующем в 50–80 % случаев иметь маточную, а в 10–25 % — повторную внематочную.

Использованные источники: malahov-plus.com

Внематочная беременность

Accuvix-A30

Эталон новых стандартов!
Ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

При внематочной (эктопической) беременности плодное яйцо развивается вне полости матки: в брюшной полости, на яичнике, в маточных трубах, в шейке матки. В индустриально развитых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2-1,7 % по отношению к общему числу беременностей. В России внематочная беременность встречается в 1,13 случаев на 100 беременностей, или в 3,6 случаев на 100 родивших живых детей. В связи с тем, что эта аномальное расположение беременности, при ее развитии кровоснабжение плодного яйца формируется от места патологической имплантации. По мере дальнейшего роста беременности создается риск разрыва органа, в котором развивается эктопическая беременность, в связи с тем, что только матка приспособлена для размещения развивающегося плода.

В случае несвоевременной диагностики и без адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность и для жизни женщины. Кроме того, внематочная беременность может привести к бесплодию. У каждой 4-й пациентки развивается повторная внематочная беременность, у каждой 5-6 возникает спаечный процесс в малом тазу, а у 3/4 женщин после оперативного лечения возникает вторичное бесплодие.

Чаще всего среди всех локализаций внематочной беременности встречается трубная беременность (97,7 %). При этом плодное яйцо располагается в ампулярном отделе трубы в 50 % наблюдений, в средней части трубы до 40 %, в маточной части трубы у 2-3 % пациенток и в области фимбрий трубы у 5-10 %. Яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную и развивающуюся в рудиментарном роге матки беременность относят к редким формам внематочной беременности. Яичниковая беременность встречается в 0,2-1,3 % случаев. Выделяют две формы яичниковой беременности: интрафолликулярную, когда оплодотворение зрелой яйцеклетки происходит внутри полости овулированного фолликула, и овариальную при которой имплантация плодного яйца происходит на поверхности яичника. Брюшная беременность наблюдается в 0,1-1,4 % случаев. При первичной брюшной беременности плодное яйцо сразу имплантируется непосредственно на брюшине, сальнике, кишечнике или других внутренних органах брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо попадает в брюшную полость из трубы. Имеются сведения о возможности развития первичной брюшной беременности после ЭКО при лечении бесплодия у пациентки. Частота шеечной беременности составляет 0,1-0,4 %. При этом плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии канала шейки матки. Ворсины трофобласта глубоко проникают в мышечную оболочку шейки, что приводит к разрушению ее тканей и сосудов и заканчивается массивным кровотечением.

К редким формам относится внематочная беременность в добавочном роге матки, составляя 0,2-0,9 % случаев. Несмотря на то, что имплантация плодного яйца в роге матки, с точки зрения топографической анатомии, характерна для маточной беременности, но клинические проявления идентичны таковым при разрыве матки. Очень редко (0,1 %) встречается интралигаментарная внематочная беременность, когда плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки, куда попадает (вторично) после разрыва стенки трубы в сторону брыжейки маточной трубы. Редко наблюдается и гетеротопическая (многоплодная) беременность, когда в полости матки имеется одно плодное яйцо, а другое располагается за пределами матки.

Частота данной патологии возрастает в связи с использованием современных технологий вспомогательной репродукции (ЭКО) достигая в этих случая частоты 1 на 100-620 беременностей.

Причины и факторы риска развития внематочной беременности

  • перенесенные воспалительные заболевания придатков матки (наиболее опасной в этом смысле является хламидийная инфекция);
  • перенесенная ранее эктопическая беременность (риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7-13 раз);
  • внутриматочная спираль;
  • стимуляция овуляции;
  • перенесенные операции на трубах;
  • опухоли и опухолевидные образования матки и придатков;
  • эндометриоз;
  • генитальный инфантилизм;
  • гормональная контрацепция;
  • аномалии развития половых органов;
  • перенесенные ранее аборты;
  • применение вспомогательных методов репродукции.

На фоне перечисленных патологических состояний нарушается физиологическое продвижение оплодотворенной яйцеклетки в сторону матки.

Клинические проявления и симптомы

В большинстве случаев имеет место трубная беременность, которая чаще формируется в правой маточной трубе. Клиническая картина зависит от расположения плодного яйца, срока беременности, прогрессирует ли беременность или она прерывается. В последнем случае клинические проявления зависят от характера прерывания беременности — по типу трубного аборта или разрыва трубы.

Классическая клиническими признаками прервавшейся эктопической беременности являются: боль, задержка менструации и влагалищное кровотечение. Однако далеко не во всех случаях имеют место эти типичные проявления. У пациенток с внематочной беременностью встречаются и некоторые другие симптомы, которые могут иметь место в ранние сроки и при маточной беременности: тошноту, увеличение молочных желез, слабость, схваткообразные боли внизу живота, боль в области плеча.

Симптомов, характерных только для прогрессирующей трубной беременности, не существует. У пациентки отмечаются точно такие же ощущения, как и при обычной прогрессирующей маточной беременности. Однако при гинекологическом исследовании при прогрессирующей трубной беременности отмечаются следующие признаки: недостаточное размягчение матки и ее перешейка; слабовыраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки; сохранение грушевидной формы матки; отсутствие ранних признаков маточной беременности; в области придатков определяется опухолевидное образование, овальной или колбасовидной формы, мягкой или эластической консистенции; ограниченная подвижность и болезненность этого образования.

Трубная беременность обычно прерывается на 4-6-й неделе (значительно реже развивается до 8-недельного срока). Чаще трубная беременность прерывается по типу трубного аборта, что сопровождается схваткообразными болями, свидетельствующими о повреждении целостности плодного яйца. Характерно внезапное начало боли, которая может сопровождаться жалобами на резкую слабость, головокружение, тошноту, потливость. Возможна также потеря сознания. Боли могут отдавать в задний проход, поясницу, ноги. Обычно через некоторое время (несколько часов) после болевого приступа у 50-80 % пациенток из половых путей отмечается кровотечение или скудные темные, иногда коричневые кровянистые выделения. На ранних сроках эмбрион погибает, кровотечение прекращается, происходит рассасывание плодного яйца. В более поздние сроки плодное яйцо целиком отторгается и, попадая в брюшную полость, может имплантироваться на различных органах, что может реализоваться в виде брюшной беременности. Однако чаще всего после отторжения плодного яйца кровотечение не прекращается, и клиническая картина зависит от выраженности кровопотери. В большинстве случаев при трубном аборте не характерно наличие массивного внутрибрюшного кровотечения и острой анемии. Симптоматика стертая, течение заболевания обычно медленное, от нескольких дней до нескольких недель.

У каждой третьей пациентки нарушение внематочной беременности протекает по типу разрыва трубы, что сопровождается обильным кровотечением. У больных, как правило, отмечается резкая сильная боль внизу живота, отдающая в область прямой кишки, ключицу, подреберье. Имеет место резкое ухудшение состояния, слабость, холодный пот, потеря сознания, головокружение, тошнота, рвота. При внешнем осмотре отмечается заторможенность, апатия; бледность кожи и слизистых оболочек; бледность или цианоз губ; холодный пот; одышка. Вследствие значительной кровопотери при внутрибрюшном кровотечении имеет место шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, падение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут, определяется резкая болезненность в нижних отделах. При влагалищном исследовании определяется цианоз или бледность слизистых оболочек влагалища и шейки; отсутствие наружного кровотечения; увеличенная и мягкая консистенция матки; резкая болезненность при смещениях шейки матки к лобку; отмечается сглаженность чаще одного бокового свода; опухолевидное образование тестоватой консистенции, выявляемое в области придатков.

Диагностика внематочной беременности

При прогрессирующей трубной беременности диагностика часто бывает затруднена. Следует ориентироваться на данные анамнеза (перенесенные заболевания, задержка менструации и т.п.), принимая во внимание факторы риска.

Наибольшие данные врачу удается получить при влагалищном исследовании. Большое значение для диагностики внематочной беременности и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями имеет УЗИ. Наиболее достоверным ультразвуковым критерием внематочной беременности является обнаружение расположенного вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом: визуализируется сердечная деятельность, а при сроке более 7 нед его двигательная активность. Однако частота подобных клинических ситуаций составляет не более 8 %. Проведение прицельной пункции прямокишечно-маточного углубления под контролем УЗИ при подозрении на прервавшуюся беременность повышает эффективность исследования в 1,5-2 раза, позволяя своевременно диагностировать минимальное внутрибрюшное кровотечение.

Важное диагностическое значение имеет лапароскопия, которая позволяет визуально определить состояние матки, яичников, труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить характер течения беременности (прогрессирующая или нарушенная), а во многих случаях — провести оперативное лечение. Определение бетта-субъединицы хорионического гонадотропина в настоящее время является вспомогательным тестом выявления прогрессирующей беременности. Результаты этого теста имеют значение в совокупности с данными других исследований.

Внематочную беременность следует отличать от: прогрессирующей маточной беременностью малого срока; угрожающего и начавшегося аборта; кисты желтого тела с кровоизлиянием; апоплексии яичника; воспаления придатков матки; дисфункционального маточного кровотечения; перекрута ножки придаткового образования; нарушения кровообращения в узле миомы; острого аппендицита, перитонита.

Лечение внематочной беременности

Основным методом лечения внематочной беременности является хирургический. Однако в течение последних двух десятилетий все чаще используют методики минимально инвазивной хирургии с целью сохранения трубы и ее функции. Во всем мире лапароскопия при лечении больных с внематочной беременностью стала методом выбора в большинстве случаев. Операцию со вскрытием брюшной полости обычно применяют для лечения тех пациенток, у которых имеются гемодинамические нарушения, а также при локализации плодного яйца в области рудиментарного рога матки. Кроме того, такой доступ является предпочтительным для хирургов, не владеющих лапароскопией, и у больных, где лапароскопический доступ заведомо затруднен (например, при выраженном ожирение, наличии в брюшной полости значительного количества крови, а также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости). Выбор хирургического доступа и характера операции при трубной беременности зависит от общего состояния больной, объема кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазе, локализации и размеров плодного яйца, качества эндоскопического оборудования и квалификации врача-эндоскописта.

Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме. Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы: переменное импульсное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный ультразвук, токи надтональной частоты (ультратонотерапия), низкоинтенсивную лазерную терапию, электростимуляцию маточных труб; УВЧ-терапия, электрофорез цинка, лидазы, а также ультразвук в импульсном режиме. На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 мес после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 мес после операции.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.

Accuvix-A30

Эталон новых стандартов!
Ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Использованные источники: www.medison.ru

Гинекология тема: Внематочная беременность

Содержание

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
I.Понятие и классификация внематочной беременности 4
II.Этиология и патогенез внематочной беременности 7
1. Анатомические факторы риска 8
1.1 Воспалительные заболевания внутренних половых органов 8
1.2 Нарушение транспортной функции труб 8
1.3 Внутриматочная контрацепция 9
1.4 Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах 9
2. Гормональные факторы риска 10
2.1 Гормональные контрацептивы 10
2.2 Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) 10
3. Другие факторы риска 11
3.1 Повышенная биологическая активность плодного яйца 11
3.2 Сужение маточных труб 11
3.3 Нарушение синтеза простагландинов 12
3.4 Миграция оплодотворенной яйцеклетки или сперматозоидов 12
III. КЛИНИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 13
IV. ДИАГНОСТИКА 14
V. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 15
VI. ЛЕЧЕНИЕ 17
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 19
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 20

ВВЕДЕНИЕ
В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Наблюдается увеличение числа случаев внематочной беременности, что объясняется ростом воспалительных процессов женских половых органов преимущественно хламидийной и гонорейной этиологии, увеличением количества оперативных вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, увеличением числа женщин, использующих внутриматочные спирали в качестве метода контрацепции, ростом числа беременностей, полученных путем экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, число внематочных беременностей растет и за счет большого числа абортов и, соответственно, их осложнений. Наиболее часто внематочная беременность встречается у женщин 20-35 лет. Среди всех гинекологических больных, поступающих в стационар, это заболевание составляет от 1 до 6% .
Актуальность проблемы обусловлена еще и тем, что внематочная беременность — одна из частых причин материнской смертности. Внематочная беременность среди причин материнской смертности занимает второе место в мире (в Росси третье) и обусловлена быстро развивающимся кровотечением и шоком. Кроме того, после перенесенной эктопической беременности у 60-80% больных развивается бесплодие, а у 20-30% повторная внематочная беременность.
У более чем 50% женщин после хирургического лечения внематочной беременности нарушается репродуктивная функция, что представляет также важную медико-социальную проблему.

I.Понятие и классификация внематочной беременности
Под внематочной (эктопической) беременностью понимают беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется и развивается вне полости матки.
Согласно Международной классификации болезней различают следующие формы внематочной беременности:
А. Абдоминальная (брюшная) беременность.
Б. Трубная беременность.
1. Беременность в маточной трубе.
2. Разрыв маточной трубы вследствие беременности.
3. Трубный аборт.
В. Яичниковая беременность.
Г. Другие формы внематочной беременности.
1. Шеечная.
2. В роге матки.
3. Внутрисвязочная.
4. В брыжейке матки.
5. Комбинированная.
6. Неуточненная.
В отечественной литературе в зависимости от места прикрепления плодного яйца различают внематочную беременность:
Трубную;
Яичниковую;
Брюшную.
Трубную беременность по локализации разделяют на:
Ампулярную;
Истмическую;
Интерстициальную.

Яичниковую беременность подразделяют на:
Развивающуюся на поверхности яичника;
Развивающуюся интрафолликулярно.
Брюшная беременность по этиопатогенезу подразделяется на;
Первичную;
Вторичную.
По частоте можно выделить:
Редкие формы интерстициальная, яичниковая, брюшная;
Часто встречающиеся формы ампулярная и истмическая.
По характеру клинического течения внематочная беременность разделяется на:
Развивающуюся (прогрессирующую);
Нарушенную (прервавшуюся); прерывание может происходить по типу трубного аборта или разрыва трубы.
Самая частая форма патологии трубная беременность (98-99%). В зависимости от места внедрения оплодотворенной яйцеклетки трубную беременность подразделяют на беременность в ампулярном, истмическом и интерстициальном отделах трубы.
К редким формам данной патологии также относится брюшная беременность (0,3-0,4%). Локализация брюшной беременности различна: сальник, печень, крестцово-маточные связки, прямокишечно-маточное углубление и др. Она может быть первичной (имплантация осуществляется в органах брюшной полости) и вторичной (первоначально имплантация происходит в трубе, а затем вследствие трубного аборта оплодотворенная яйцеклетка изгоняется из трубы и вторично имплантируется в брюшной полости).
Беременность в рудиментарном роге матки встречается в 0,1-0,9% случаев. Анатомически эта беременность может быть отнесена к маточной, однако в связи с тем, что в большинстве случаев рудиментарный рог не имеет сообщения с влагалищем, клинически такая беременность протекает как внематочная. Условия для развития плодного яйца в рудиментарном роге матки лучше, чем в трубе, поэтому беременность может продолжаться до 4-5 месяцев, ее прерывание сопровождается интенсивным кровотечением.

II.Этиология и патогенез внематочной беременности
В обычных условиях оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярной части маточной трубы, затем оплодотворенная яйцеклетка продвигается по трубе к матке. Продвижение обусловлено транспортной функцией трубы ее перистальтикой и продвижениями ресничек цилиндрического эпителия слизистой оболочки. Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичника, введенных экзогенно гормонов, полноценности всех слоев стенки трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Все факторы, препятствующие нормальному механизму транспортировки оплодотворенной яйцеклетки могут стать причиной возникновения внематочной беременности.
В настоящее время известно более десятка различных факторов риска эктопической беременности, которые можно сгруппировать следующим образом:
1) анатомические (связанные с нарушением транспортной функции маточных труб): воспалительные процессы, использование внутриматочной контрацепции, реконструктивные и другие виды операций на маточных трубах, стерилизация труб;
2) гормональные: стимуляция овуляции, задержка овуляции, экстракорпоральное оплодотворение;
3) другие: врожденные аномалии матки и труб, хромосомные нарушения, аномалии уровня простагландинов в сперме, дивертикулез труб, эндометриоз, аборты.
Рассмотрим далее наиболее распространенные причины возникновеия внематочной беременности.

1. Анатомические факторы риска
1.1 Воспалительные заболевания внутренних половых органов
Воспалительным заболеваниям внутренних половых органов отводится ведущее место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности (47-55%).
Этиология воспалительных заболеваний может быть специфической (гонорея, сифилис) или чаще неспецифической. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведет к срастанию складок, фиброзу и рубцовым изменениям, в результате чего ее просвет значительно сужается. Нарушается функция клеток мерцательного эпителия. Вследствие воспалительного процесса изменяется иннервация маточных труб, нарушается их двигательная активность, снижается способность нервных рецепторов воспринимать воздействие эстрогенов и прогестерона. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворенной яйцеклетки, способствуя ее имплантации в трубе. Чаще всего встречаются хронические воспалительные заболевания, которые поражают обе маточные трубы, приводят к фиброзу и рубцовым изменениям слизистой оболочки труб.
1.2 Нарушение транспортной функции труб
Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, приводящие к недостатку или избытку выработки половых гормонов в яичнике или нарушению нормальной цикличности секреции гормонов, извращают моторную функцию труб. Перистальтика труб и состояние сфинктера, находящегося в интерстициальном отделе трубы, зависят от фазы менструального цикла. В фолликулярной фазе цикла наблюдается спастическое сокращение мускулатуры маточных труб, интенсивность сокращений увеличивается ко времени овуляции, что способствует попаданию яйцеклетки в ампулу трубы. В лютеиновую фазу тонус и возбудимость маточных труб уменьшаются, возникают направленные к

матке перистальтические сокращения, способствующие продвижению яйцеклетки в полость матки. Слизистая оболочка трубы также претерпевает циклические изменения.
Причиной нарушения транспортной функции труб может быть инфантилизм, при котором почти всегда наблюдается гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (длинные, извитые трубы), что облегчает имплантацию яйцеклетки вне матки.

Фрагмент работы для ознакомления

III. КЛИНИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Различают прогрессирующую и прервавшуюся внематочную беременность.
Прервавшаяся внематочная беременность. Прерывание трубной беременности в результате разрыва трубы чаще всего происходит на 6-8 неделе. Внезапно появляются резкая боль в животе с иррадиацией вверх (френикус-симптом) или вниз (в область наружных половых органов либо в прямую кишку); головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса и нарастающие симптомы внутреннего кровотечения. Кровянистые выделения из половых путей (также может их и не быть, т.к децидуальная оболочка еще не успевает отслоиться от стенок матки).
Трубный аборт может протекать длительно и иметь разнообразную картину. Обычно на фоне небольшой задержки менструации у больной возникают схваткообразные боли в животе, чувство общей слабости. Через несколько дней появляются темные мажущие выделения из половых путей. Эти симптомы носят периодический характер. Температура тела нормальная или субфебрильная.
При разрыве маточной трубы клинически картина заболевания определяется болевым синдромом, внутренним кровотечением и нарастающей анемией.
Прогрессирующая внематочная беременность сопровождается такими же симптомами, как и маточная: задержка менструации, тошнота и рвота по утрам, цианоз влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки и др. Обычно на этой стадии развития внематочная беременность не диагностируется и ее принимают за маточную. Изменения маточной трубы выражены незначительно.
В настоящее время наблюдается тенденция к «стертой» клинике», например, возникновение внематочной беременности на фоне внутриматочного контрацептива.

IV. ДИАГНОСТИКА
Дианоз внематочной беременности основывается на данных анамнеза, клинической картине заболевания и дополнительных методах исследования.
Из анамнеза можно установить наличие задержки менструации на 2-3 недели, редко больше. Однако у некоторых больных при очень раннем прерывании беременности задержки менструации может и не быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением децидуальной оболочки, ошибочно принимают за начало обычной менструации. Результаты теста беременность положительны. Для всех типов прерывания внематочной беременности характерны болезненность при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образования в области придатков матки.
Ультразвуковое исследование органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГЧ 5000-6000 мМЕ/мл. Если при уровне ХГЧ 6000 мМе/мл в полости матки нет эмбриона, а в брюшной полости за маткой обнаруживается наличие свободной жидкости, то можно предположить эктопическую беременность.
Большое диагностическое значение имеет пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез), с помощью которой можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. К этой манипуляции целесообразно прибегать только при затруднительной диагностике прервавшейся внематочной беременности.
Реография органов малого таза позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности.
Проба на определение в сыворотке крови ХГЧ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба ХГЧ в моче
положительна только в 50% случаев. Скорость нарастания ХГЧ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую беременность; при нормальной беременности уровень ХГЧ в крови удваивается каждые 2 дня.
Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Эндоскопическая картина при нарушенной трубной беременности характеризуется утолщением маточной трубы, сине-багровым ее цветом на фоне блестящей брюшины и белесоватого ичника. Брюшина малого таза, а иногда лишь мелкие ее складки как бы смазаны темной кровью.
При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией.
V. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1.Воспалительный процесс придатков матки. Тест на ХГЧ отрицательный, противовоспалительная терапия дает положительный результат. Для дифференциальной диагностики в условиях стационара можно применять прогестероновую пробу. Прогестерон (1мл 1%-го раствора) вводят внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней. Положительной считается проба, при которой в процессе введения прогестерона клинические признаки трубной беременности становятся более выраженными. При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у больной нередко наблюдается двухсторонне увеличение придатков.
Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. Нет признаков внутреннего кровотечения. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Возможна высокая температура тела.

Использованные источники: referatbank.ru

О внематочной беременности

Статьи по теме

Проблема внематочной беременности (ВМБ) сохраняет свою актуальность в современных условиях, несмотря на внедрение новых, высокотехнологичных методов диагностики и лечения гинекологических заболеваний, вспомогательных репродуктивных технологий.

ВМБ является одним из основных неотложных состояний в гинекологической практике, служит частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщины. В России эта патология стабильно занимает 5–6-е место в структуре материнской смертности.

ВМБ, или эктопическая беременность – это имплантация плодного яйца вне полости матки.

Согласно МКБ-10 различают абдоминальную, трубную, яичниковую беременность, а также другие формы ВМБ (шеечную, в роге матки, интралигаментарную и неуточненную).

Этиология и патогенез

Фактором риска возникновения ВМБ являются, в первую очередь, воспалительные заболевания придатков матки (50–80%). Важную роль играет наличие в анамнезе искусственных абортов, лапаротомических и лапароскопических операций на матке и ее придатках, использование внутриматочной контрацепции. Помимо этого немаловажное значение имеют опухоли матки (в первую очередь – миома) и придатков, эндометриоз. Среди факторов риска нельзя не отметить отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, в т. ч. бесплодие в браке и привычное невынашивание беременности, а также наличие ВМБ в анамнезе. В последние годы внедрение в медицинскую практику новых вспомогательных репродуктивных технологий (в первую очередь – ЭКО) стало еще одним фактором риска, хотя частота возникновения ВМБ в данных случаях достаточно мала (1,5–2%).

Оплодотворение яйцеклетки происходит, по одним данным, в ампулярном отделе маточной трубы, а по другим – в брюшной полости, после чего оплодотворенная яйцеклетка продвигается в полость матки. Основная роль в этом процессе принадлежит маточной трубе. Нарушение ее транспортной функции и приводит к возникновению ВМБ. Нарушение транспортной функции маточной трубы может быть связано с неполноценностью и/или аномалиями развития стенки трубы, нарушением кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов, гормональным дисбалансом (в т. ч. в связи с экзогенно введенными гормонами).

Диагностика

Клиническая картина зависит от состояния беременности на текущий момент и ее локализации. Наиболее часто встречающаяся локализация – трубная.

При прогрессирующей или замершей (неразвивающейся) трубной беременности (до начала ее прерывания), особенно на ранних сроках, постановка диагноза крайне сложна. Изменения, происходящие в организме женщины, при ВМБ те же, что и при маточной беременности. Поэтому симптоматика при “сохраненной” трубной беременности аналогична таковой при маточной. Состояние женщины удовлетворительное, гемодинамика стабильна. Имеет место задержка менструации, могут ощущаться нагрубание и болезненность молочных желез, тошнота, изменение вкуса. При гинекологическом исследовании отмечаются изменения слизистых оболочек, характерные для беременности, а также увеличение размеров матки, ее размягчение. Тесты с мочой и определение хорионического гонадотропина (β-субъединицы ХГЧ) в крови положительны.

Тем не менее есть признаки, более характерные для ВМБ. К ним относится, в первую очередь, наличие пальпируемого болезненного образования в области придатков матки, несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Помимо этого, содержание ХГЧ несколько ниже, чем при маточной беременности соответствующего срока.

Однако достоверными признаками являются определение плодного яйца в трубе при УЗИ и/или лапароскопия.

Комбинация трансвагинального УЗИ и определение уровня β-ХГЧ в крови, по мнению большинства авторов, позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать ВМБ даже на самых ранних сроках. В настоящее время в связи с развитием диагностики и накопленным огромным опытом разработан ряд ультразвуковых критериев ВМБ. При отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность при сроке 4 нед. и положительном β-ХГЧ в крови показана лечебно-диагностическая лапароскопия. Определение β-ХГЧ в крови следует проводить неоднократно, даже в случае отрицательного результата. Перспективным является внедрение в широкую практику специализированных тест-систем для диагностики ВМБ по соотношению субъединиц ХГЧ в моче.

Достаточно редко встречающаяся, но не менее грозная локализация ВМБ – шеечная. Дифференциальную диагностику шеечной беременности иногда приходится проводить с абортом в ходу, рождением миоматозного узла и язвенно-инфильтративной формой рака шейки матки. Из ультразвуковых признаков шеечной ВМБ следует отметить форму матки в виде песочных часов, расширение канала шейки матки, закрытый внутренний зев, плодное яйцо или плацентарную ткань в канале.

Другие формы ВМБ встречаются достаточно редко.

С развитием вспомогательных репродуктивных технологий все чаще в практике встречается гетеротопическая ВМБ. Частота сочетания маточной беременности и ВМБ составляет около 0,6%. В большинстве случаев производят операцию по поводу ВМБ и не прерывают маточную.

Клиническая картина

Клиника прервавшейся трубной беременности зависит от типа, по которому произошло прерывание. Наиболее часто это происходит в сроки от 4 до 6 нед. гестации.

При трубном аборте зачастую отсутствуют острые клинические проявления, что связано с поступлением небольших порций крови в брюшную полость при отслойке плодного яйца. В этом случае на начальных стадиях перитонеальных симптомов и выраженной анемизации пациентки может не быть. Состояние остается удовлетворительным. Отмечаются периодически повторяющиеся боли внизу живота различной степени интенсивности, кровянистые выделения из половых путей. Однако с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением появляется лабильность пульса и АД, анемия, при формировании гематомы в позадиматочном пространстве и ее нарастании – перитонеальные симптомы.

Клиника разрыва маточной трубы – это, чаще всего, клиника “острого живота”. Внезапно возникшая острая боль внизу живота (пациентки иногда сравнивают ее с кинжальным ударом) сопровождается резкой слабостью, холодным потом; возможна кратковременная потеря сознания. Пульс становится частым и слабым, снижается АД. При физикальном обследовании отмечается болезненность в нижних отделах живота, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, притупление перкуторного звука в боковых отделах живота (при наличии умеренного количества свободной крови), при наличии в брюшной полости 500 мл и более свободной крови становится положительным френикус-симптом. Также отмечаются кровянистые выделения из половых путей.

Наибольшее значение при гинекологическом исследовании имеет болезненность тракций шейки матки, пальпации матки и придатков на стороне поражения, резкая болезненность при пальпации заднего свода влагалища (“крик Дугласа”). Не теряет своей актуальности в диагностическом плане пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез), выявляющая наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная кровь жидкая, темного цвета и не сворачивается. Отрицательный результат кульдоцентеза при клинике внутрибрюшного кровотечения может свидетельствовать о спаечном процессе в полости малого таза, а также о неправильно выполненной манипуляции.

Состояние пациентки зависит от величины кровопотери и способности к ней адаптироваться. Просто и быстро определить величину кровопотери можно, рассчитав шоковый индекс (Альговера): ЧСС/САД, где ЧСС – частота сердечных сокращений, САД – систолическое АД.

Объем кровопотери (% от ОЦК) составит:

  • при индексе Альговера ≤ 0,8 – 10%;
  • 0,9–1,2 – 20%;
  • 1,3–1,4 – 30%;
  • ≥ 1,5 – 40%.

Следует учитывать, что индекс Альговера неинформативен у больных с гипертонической болезнью.

Даже при подозрении на ВМБ показана госпитализация. Задержка менструации, боли внизу живота различной интенсивности и характера (с иррадиацией в бедро, прямую кишку, паховую область или без), кровянистые выделения из половых путей, положительный β-ХГЧ (а при наличии вышеперечисленных симптомов и отрицательный) вне зависимости от наличия или отсутствия ультразвуковых признаков ВМБ являются показанием для госпитализации в стационар хирургического профиля.

Лечение

Основной метод лечения ВМБ – хирургический. Объем оперативного вмешательства, хирургический доступ в каждом отдельном случае определяются индивидуально. Предпочтительным является лапароскопический доступ. Показанием для лапаротомии является геморрагический шок II–III степени и отсутствие условий для проведения лапароскопии при установленном диагнозе. При решении вопроса об органосохраняющей операции учитывается ряд факторов, в первую очередь – желание пациентки сохранить репродуктивную функцию. Условиями для выполнения сальпинготомии (рассечения трубы, удаления плодного яйца с последующей пластикой трубы) являются стабильная гемодинамика, размеры плодного яйца не более 5 см с его локализацией в инфундибулярной, ампулярной или истмической частях трубы. При расположении плодного яйца в фимбриальной части трубы возможно его выдавливание (milking).

Выскабливание при подозрении на шеечную ВМБ должно проводиться в условиях развернутой операционной при наличии письменного согласия пациентки на проведение экстирпации матки при возникновении необходимости. Экстирпация матки осуществляется при неэффективности других методов остановки кровотечения (наложения кругового шва на шейку матки, прошивания боковых сводов влагалища, баллонной тампонады шейки матки, а также эмболизации маточных артерий, перевязки маточных или внутренних подвздошных артерий).

В последние годы для лечения ВМБ успешно используется радиохирургический метод. Его преимущества обусловлены физическими характеристиками радиоволны и ее воздействия на живые ткани. Достоинство метода заключается в разъединении тканей без механического воздействия и дробления клеток, в отсутствии необходимости наложения швов на стенку трубы, что обеспечивает меньшую травматичность, воспалительную реакцию и, как следствие, меньшее количество спаек. Условием выполнения органосохраняющих операций с использованием радиоволнового скальпеля служит наличие прогрессирующей беременности, размер плодного яйца до 3 см и его локализация в ампулярном или истмическом отделе маточной трубы. Еще одним важным преимуществом данного метода является короткий послеоперационный период и его благоприятное течение без использования антибиотиков и наркотических анальгетиков. Среди отдаленных результатов необходимо отметить отсутствие повторных ВМБ и успешное наступление маточной беременности, благодаря сохранению проходимости оперированной трубы.

Для консервативного лечения ВМБ используется химиотерапевтический препарат метотрексат в/м или в/в. Для комплексной оценки совокупности клинических, лабораторных и ультразвуковых данных при выборе метода лечения ВМБ предложена система оценки по баллам, учитывающая 6 основных критериев – претерапевтический индекс Фернандеса (табл. 1). При общей сумме баллов 8

Использованные источники: www.zdrav.ru