Актуальность внематочной беременности

Актуальность внематочной беременности

Актуальностьпроблемы внематочной беременности обусловлена рядом причин. Одной из них является необходимость обратить внимание на женское здоровье в современном мире. Сейчас в мире наблюдается высокая частота данной патологии: от 6 до 10 % пациенток, поступающих в гинекологические стационары, имеют диагноз «подозрение на внематочную беременность».

Большое практическое значение исследований этой проблемы обусловлено тем, что она является одной из основных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Это опасное заболевание, т. к. у каждой четвертой больной развивается повторная беременность, у каждой 5–6-й больной — спаечный процесс в малом тазу, а у 75 % женщин после сальпингэктомии — вторичное бесплодие.

Внематочное, или эктопическое (от греч. ektopos — неуместный, не на своем месте), зачатие, т. е. имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки: в маточных трубах, шейке, яичнике, интерстициальном отделе труб, брюшной полости (органах брюшной полости).

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) выделяет сле­дующие формы:

  • Внематочная (эктопическая)
  • Абдоминальная (брюшная)
  • Трубная
  • Яичниковая
  • Другие формы внематочной
  • Внематочная неуточненная.

Клиническая классификация эктопической основана на локализации (имплантации) бластоцисты. Наиболее часто (97,7 %) из всех внематочных встречается трубная беременность. При этом плодное яйцо может располагаться в ампулярном (65%), истмическом (25%), фимбриальном (8%) и интерстициальном (2%) отделах маточной трубы.

К редким формам внематочной относят: яичниковую (0,2-1,3%), шеечную (0,1-0,4%), брюшную (0,1-1,4%), межсвязочную (0,1%), а также беременность, развивающуюся в рудиментарном роге матки (0,2-0,9%).

Крайне редко (1:30000) наблюдается сочетание маточной и внематочной (гетеротопическая беременность), когда в полости матки имеется нормально развивающаяся маточная в сочетании с трубной. Однако в последние годы, в связи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий при лечении бесплодия, частота гетеротопической увеличилась до 1:100 беременностей.

Некоторые исследователи предлагают выделять так называемые переходные формы трубной беременности, при которых плодное яйцо одновременно располагается в соседних отделах трубы или в рядом расположенных органах брюшной полости: трубно-брюшную, трубно-яичниковую, фимбриальную и др.

Большое значение для понимания патогенеза внематочной беременности имеют особенности анатомии и физиологии маточных труб.

Сложнейшая функция маточных труб обеспечивает течение множества сложных, разно­направленных процессов, включающих: сократительную деятельность, их секреторную и цилиарную активность, захват яйцеклетки, транспорт и капацитацию сперматозоидов, оплодотворение яйцеклетки, транспорт оплодотворенной яйцеклетки в матку и раннее развитие эмбриона.

Существует множество факторов увеличивающих относительный риск возникновения внематочной беременности.

В последнее время женское здоровье всё больше и больше подвержено влиянию внешних факторов. Логичное объяснение увеличивающей частоты эктопической беременности — перенесенная ранее инфекция органов малого таза.

Частой причиной эктопической является хламидийная инфекция у пациенток.

Перенесенный в анамнезе острый сальпингит в 4–6 раз увеличивает риск эктопической беременности. У 70 % женщин острый сальпингит переходит в хронический. Постепенно нарастают склеротические и дистрофические изменения во всех слоях труб, степень выраженности которых зависит от длительности процесса. Это приводит к анатомическим (непроходимость) и функциональным (сократительная и секреторная функция) нарушениям маточных труб.

Установлена прямая связь частоты внематочной беременности с частотой эпизодов обострения воспалительных заболеваний половых органов женщины: 13, 35 и 75 % соответственно после 1, 2 или 3 эпизодов.

После перенесенной эктопической беременности риск вероятности повторной внематочной возрастает в 7–13 раз. В целом больные с предшествующей эктопической имеют шанс в последующем в 50–80 % случаев иметь маточную, а в 10–25 % — повторную внематочную.

Использованные источники: malahov-plus.com

Внематочная беременность

SonoAce-R3

Лёгок в работе, лёгок на подъем.
Удачно сочетает в себе многофункциональность, современную эргономику и малый вес.

При внематочной (эктопической) беременности плодное яйцо развивается вне полости матки: в брюшной полости, на яичнике, в маточных трубах, в шейке матки. В индустриально развитых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2-1,7 % по отношению к общему числу беременностей. В России внематочная беременность встречается в 1,13 случаев на 100 беременностей, или в 3,6 случаев на 100 родивших живых детей. В связи с тем, что эта аномальное расположение беременности, при ее развитии кровоснабжение плодного яйца формируется от места патологической имплантации. По мере дальнейшего роста беременности создается риск разрыва органа, в котором развивается эктопическая беременность, в связи с тем, что только матка приспособлена для размещения развивающегося плода.

В случае несвоевременной диагностики и без адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность и для жизни женщины. Кроме того, внематочная беременность может привести к бесплодию. У каждой 4-й пациентки развивается повторная внематочная беременность, у каждой 5-6 возникает спаечный процесс в малом тазу, а у 3/4 женщин после оперативного лечения возникает вторичное бесплодие.

Чаще всего среди всех локализаций внематочной беременности встречается трубная беременность (97,7 %). При этом плодное яйцо располагается в ампулярном отделе трубы в 50 % наблюдений, в средней части трубы до 40 %, в маточной части трубы у 2-3 % пациенток и в области фимбрий трубы у 5-10 %. Яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную и развивающуюся в рудиментарном роге матки беременность относят к редким формам внематочной беременности. Яичниковая беременность встречается в 0,2-1,3 % случаев. Выделяют две формы яичниковой беременности: интрафолликулярную, когда оплодотворение зрелой яйцеклетки происходит внутри полости овулированного фолликула, и овариальную при которой имплантация плодного яйца происходит на поверхности яичника. Брюшная беременность наблюдается в 0,1-1,4 % случаев. При первичной брюшной беременности плодное яйцо сразу имплантируется непосредственно на брюшине, сальнике, кишечнике или других внутренних органах брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо попадает в брюшную полость из трубы. Имеются сведения о возможности развития первичной брюшной беременности после ЭКО при лечении бесплодия у пациентки. Частота шеечной беременности составляет 0,1-0,4 %. При этом плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии канала шейки матки. Ворсины трофобласта глубоко проникают в мышечную оболочку шейки, что приводит к разрушению ее тканей и сосудов и заканчивается массивным кровотечением.

К редким формам относится внематочная беременность в добавочном роге матки, составляя 0,2-0,9 % случаев. Несмотря на то, что имплантация плодного яйца в роге матки, с точки зрения топографической анатомии, характерна для маточной беременности, но клинические проявления идентичны таковым при разрыве матки. Очень редко (0,1 %) встречается интралигаментарная внематочная беременность, когда плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки, куда попадает (вторично) после разрыва стенки трубы в сторону брыжейки маточной трубы. Редко наблюдается и гетеротопическая (многоплодная) беременность, когда в полости матки имеется одно плодное яйцо, а другое располагается за пределами матки.

Частота данной патологии возрастает в связи с использованием современных технологий вспомогательной репродукции (ЭКО) достигая в этих случая частоты 1 на 100-620 беременностей.

Причины и факторы риска развития внематочной беременности

  • перенесенные воспалительные заболевания придатков матки (наиболее опасной в этом смысле является хламидийная инфекция);
  • перенесенная ранее эктопическая беременность (риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7-13 раз);
  • внутриматочная спираль;
  • стимуляция овуляции;
  • перенесенные операции на трубах;
  • опухоли и опухолевидные образования матки и придатков;
  • эндометриоз;
  • генитальный инфантилизм;
  • гормональная контрацепция;
  • аномалии развития половых органов;
  • перенесенные ранее аборты;
  • применение вспомогательных методов репродукции.

На фоне перечисленных патологических состояний нарушается физиологическое продвижение оплодотворенной яйцеклетки в сторону матки.

Клинические проявления и симптомы

В большинстве случаев имеет место трубная беременность, которая чаще формируется в правой маточной трубе. Клиническая картина зависит от расположения плодного яйца, срока беременности, прогрессирует ли беременность или она прерывается. В последнем случае клинические проявления зависят от характера прерывания беременности — по типу трубного аборта или разрыва трубы.

Классическая клиническими признаками прервавшейся эктопической беременности являются: боль, задержка менструации и влагалищное кровотечение. Однако далеко не во всех случаях имеют место эти типичные проявления. У пациенток с внематочной беременностью встречаются и некоторые другие симптомы, которые могут иметь место в ранние сроки и при маточной беременности: тошноту, увеличение молочных желез, слабость, схваткообразные боли внизу живота, боль в области плеча.

Симптомов, характерных только для прогрессирующей трубной беременности, не существует. У пациентки отмечаются точно такие же ощущения, как и при обычной прогрессирующей маточной беременности. Однако при гинекологическом исследовании при прогрессирующей трубной беременности отмечаются следующие признаки: недостаточное размягчение матки и ее перешейка; слабовыраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки; сохранение грушевидной формы матки; отсутствие ранних признаков маточной беременности; в области придатков определяется опухолевидное образование, овальной или колбасовидной формы, мягкой или эластической консистенции; ограниченная подвижность и болезненность этого образования.

Трубная беременность обычно прерывается на 4-6-й неделе (значительно реже развивается до 8-недельного срока). Чаще трубная беременность прерывается по типу трубного аборта, что сопровождается схваткообразными болями, свидетельствующими о повреждении целостности плодного яйца. Характерно внезапное начало боли, которая может сопровождаться жалобами на резкую слабость, головокружение, тошноту, потливость. Возможна также потеря сознания. Боли могут отдавать в задний проход, поясницу, ноги. Обычно через некоторое время (несколько часов) после болевого приступа у 50-80 % пациенток из половых путей отмечается кровотечение или скудные темные, иногда коричневые кровянистые выделения. На ранних сроках эмбрион погибает, кровотечение прекращается, происходит рассасывание плодного яйца. В более поздние сроки плодное яйцо целиком отторгается и, попадая в брюшную полость, может имплантироваться на различных органах, что может реализоваться в виде брюшной беременности. Однако чаще всего после отторжения плодного яйца кровотечение не прекращается, и клиническая картина зависит от выраженности кровопотери. В большинстве случаев при трубном аборте не характерно наличие массивного внутрибрюшного кровотечения и острой анемии. Симптоматика стертая, течение заболевания обычно медленное, от нескольких дней до нескольких недель.

У каждой третьей пациентки нарушение внематочной беременности протекает по типу разрыва трубы, что сопровождается обильным кровотечением. У больных, как правило, отмечается резкая сильная боль внизу живота, отдающая в область прямой кишки, ключицу, подреберье. Имеет место резкое ухудшение состояния, слабость, холодный пот, потеря сознания, головокружение, тошнота, рвота. При внешнем осмотре отмечается заторможенность, апатия; бледность кожи и слизистых оболочек; бледность или цианоз губ; холодный пот; одышка. Вследствие значительной кровопотери при внутрибрюшном кровотечении имеет место шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, падение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут, определяется резкая болезненность в нижних отделах. При влагалищном исследовании определяется цианоз или бледность слизистых оболочек влагалища и шейки; отсутствие наружного кровотечения; увеличенная и мягкая консистенция матки; резкая болезненность при смещениях шейки матки к лобку; отмечается сглаженность чаще одного бокового свода; опухолевидное образование тестоватой консистенции, выявляемое в области придатков.

Диагностика внематочной беременности

При прогрессирующей трубной беременности диагностика часто бывает затруднена. Следует ориентироваться на данные анамнеза (перенесенные заболевания, задержка менструации и т.п.), принимая во внимание факторы риска.

Наибольшие данные врачу удается получить при влагалищном исследовании. Большое значение для диагностики внематочной беременности и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями имеет УЗИ. Наиболее достоверным ультразвуковым критерием внематочной беременности является обнаружение расположенного вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом: визуализируется сердечная деятельность, а при сроке более 7 нед его двигательная активность. Однако частота подобных клинических ситуаций составляет не более 8 %. Проведение прицельной пункции прямокишечно-маточного углубления под контролем УЗИ при подозрении на прервавшуюся беременность повышает эффективность исследования в 1,5-2 раза, позволяя своевременно диагностировать минимальное внутрибрюшное кровотечение.

Важное диагностическое значение имеет лапароскопия, которая позволяет визуально определить состояние матки, яичников, труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить характер течения беременности (прогрессирующая или нарушенная), а во многих случаях — провести оперативное лечение. Определение бетта-субъединицы хорионического гонадотропина в настоящее время является вспомогательным тестом выявления прогрессирующей беременности. Результаты этого теста имеют значение в совокупности с данными других исследований.

Внематочную беременность следует отличать от: прогрессирующей маточной беременностью малого срока; угрожающего и начавшегося аборта; кисты желтого тела с кровоизлиянием; апоплексии яичника; воспаления придатков матки; дисфункционального маточного кровотечения; перекрута ножки придаткового образования; нарушения кровообращения в узле миомы; острого аппендицита, перитонита.

Лечение внематочной беременности

Основным методом лечения внематочной беременности является хирургический. Однако в течение последних двух десятилетий все чаще используют методики минимально инвазивной хирургии с целью сохранения трубы и ее функции. Во всем мире лапароскопия при лечении больных с внематочной беременностью стала методом выбора в большинстве случаев. Операцию со вскрытием брюшной полости обычно применяют для лечения тех пациенток, у которых имеются гемодинамические нарушения, а также при локализации плодного яйца в области рудиментарного рога матки. Кроме того, такой доступ является предпочтительным для хирургов, не владеющих лапароскопией, и у больных, где лапароскопический доступ заведомо затруднен (например, при выраженном ожирение, наличии в брюшной полости значительного количества крови, а также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости). Выбор хирургического доступа и характера операции при трубной беременности зависит от общего состояния больной, объема кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазе, локализации и размеров плодного яйца, качества эндоскопического оборудования и квалификации врача-эндоскописта.

Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме. Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы: переменное импульсное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный ультразвук, токи надтональной частоты (ультратонотерапия), низкоинтенсивную лазерную терапию, электростимуляцию маточных труб; УВЧ-терапия, электрофорез цинка, лидазы, а также ультразвук в импульсном режиме. На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 мес после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 мес после операции.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.

SonoAce-R3

Лёгок в работе, лёгок на подъем.
Удачно сочетает в себе многофункциональность, современную эргономику и малый вес.

Использованные источники: www.medison.ru

О внематочной беременности

Статьи по теме

Проблема внематочной беременности (ВМБ) сохраняет свою актуальность в современных условиях, несмотря на внедрение новых, высокотехнологичных методов диагностики и лечения гинекологических заболеваний, вспомогательных репродуктивных технологий.

ВМБ является одним из основных неотложных состояний в гинекологической практике, служит частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщины. В России эта патология стабильно занимает 5–6-е место в структуре материнской смертности.

ВМБ, или эктопическая беременность – это имплантация плодного яйца вне полости матки.

Согласно МКБ-10 различают абдоминальную, трубную, яичниковую беременность, а также другие формы ВМБ (шеечную, в роге матки, интралигаментарную и неуточненную).

Этиология и патогенез

Фактором риска возникновения ВМБ являются, в первую очередь, воспалительные заболевания придатков матки (50–80%). Важную роль играет наличие в анамнезе искусственных абортов, лапаротомических и лапароскопических операций на матке и ее придатках, использование внутриматочной контрацепции. Помимо этого немаловажное значение имеют опухоли матки (в первую очередь – миома) и придатков, эндометриоз. Среди факторов риска нельзя не отметить отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, в т. ч. бесплодие в браке и привычное невынашивание беременности, а также наличие ВМБ в анамнезе. В последние годы внедрение в медицинскую практику новых вспомогательных репродуктивных технологий (в первую очередь – ЭКО) стало еще одним фактором риска, хотя частота возникновения ВМБ в данных случаях достаточно мала (1,5–2%).

Оплодотворение яйцеклетки происходит, по одним данным, в ампулярном отделе маточной трубы, а по другим – в брюшной полости, после чего оплодотворенная яйцеклетка продвигается в полость матки. Основная роль в этом процессе принадлежит маточной трубе. Нарушение ее транспортной функции и приводит к возникновению ВМБ. Нарушение транспортной функции маточной трубы может быть связано с неполноценностью и/или аномалиями развития стенки трубы, нарушением кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов, гормональным дисбалансом (в т. ч. в связи с экзогенно введенными гормонами).

Диагностика

Клиническая картина зависит от состояния беременности на текущий момент и ее локализации. Наиболее часто встречающаяся локализация – трубная.

При прогрессирующей или замершей (неразвивающейся) трубной беременности (до начала ее прерывания), особенно на ранних сроках, постановка диагноза крайне сложна. Изменения, происходящие в организме женщины, при ВМБ те же, что и при маточной беременности. Поэтому симптоматика при “сохраненной” трубной беременности аналогична таковой при маточной. Состояние женщины удовлетворительное, гемодинамика стабильна. Имеет место задержка менструации, могут ощущаться нагрубание и болезненность молочных желез, тошнота, изменение вкуса. При гинекологическом исследовании отмечаются изменения слизистых оболочек, характерные для беременности, а также увеличение размеров матки, ее размягчение. Тесты с мочой и определение хорионического гонадотропина (β-субъединицы ХГЧ) в крови положительны.

Тем не менее есть признаки, более характерные для ВМБ. К ним относится, в первую очередь, наличие пальпируемого болезненного образования в области придатков матки, несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Помимо этого, содержание ХГЧ несколько ниже, чем при маточной беременности соответствующего срока.

Однако достоверными признаками являются определение плодного яйца в трубе при УЗИ и/или лапароскопия.

Комбинация трансвагинального УЗИ и определение уровня β-ХГЧ в крови, по мнению большинства авторов, позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать ВМБ даже на самых ранних сроках. В настоящее время в связи с развитием диагностики и накопленным огромным опытом разработан ряд ультразвуковых критериев ВМБ. При отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность при сроке 4 нед. и положительном β-ХГЧ в крови показана лечебно-диагностическая лапароскопия. Определение β-ХГЧ в крови следует проводить неоднократно, даже в случае отрицательного результата. Перспективным является внедрение в широкую практику специализированных тест-систем для диагностики ВМБ по соотношению субъединиц ХГЧ в моче.

Достаточно редко встречающаяся, но не менее грозная локализация ВМБ – шеечная. Дифференциальную диагностику шеечной беременности иногда приходится проводить с абортом в ходу, рождением миоматозного узла и язвенно-инфильтративной формой рака шейки матки. Из ультразвуковых признаков шеечной ВМБ следует отметить форму матки в виде песочных часов, расширение канала шейки матки, закрытый внутренний зев, плодное яйцо или плацентарную ткань в канале.

Другие формы ВМБ встречаются достаточно редко.

С развитием вспомогательных репродуктивных технологий все чаще в практике встречается гетеротопическая ВМБ. Частота сочетания маточной беременности и ВМБ составляет около 0,6%. В большинстве случаев производят операцию по поводу ВМБ и не прерывают маточную.

Клиническая картина

Клиника прервавшейся трубной беременности зависит от типа, по которому произошло прерывание. Наиболее часто это происходит в сроки от 4 до 6 нед. гестации.

При трубном аборте зачастую отсутствуют острые клинические проявления, что связано с поступлением небольших порций крови в брюшную полость при отслойке плодного яйца. В этом случае на начальных стадиях перитонеальных симптомов и выраженной анемизации пациентки может не быть. Состояние остается удовлетворительным. Отмечаются периодически повторяющиеся боли внизу живота различной степени интенсивности, кровянистые выделения из половых путей. Однако с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением появляется лабильность пульса и АД, анемия, при формировании гематомы в позадиматочном пространстве и ее нарастании – перитонеальные симптомы.

Клиника разрыва маточной трубы – это, чаще всего, клиника “острого живота”. Внезапно возникшая острая боль внизу живота (пациентки иногда сравнивают ее с кинжальным ударом) сопровождается резкой слабостью, холодным потом; возможна кратковременная потеря сознания. Пульс становится частым и слабым, снижается АД. При физикальном обследовании отмечается болезненность в нижних отделах живота, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, притупление перкуторного звука в боковых отделах живота (при наличии умеренного количества свободной крови), при наличии в брюшной полости 500 мл и более свободной крови становится положительным френикус-симптом. Также отмечаются кровянистые выделения из половых путей.

Наибольшее значение при гинекологическом исследовании имеет болезненность тракций шейки матки, пальпации матки и придатков на стороне поражения, резкая болезненность при пальпации заднего свода влагалища (“крик Дугласа”). Не теряет своей актуальности в диагностическом плане пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез), выявляющая наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная кровь жидкая, темного цвета и не сворачивается. Отрицательный результат кульдоцентеза при клинике внутрибрюшного кровотечения может свидетельствовать о спаечном процессе в полости малого таза, а также о неправильно выполненной манипуляции.

Состояние пациентки зависит от величины кровопотери и способности к ней адаптироваться. Просто и быстро определить величину кровопотери можно, рассчитав шоковый индекс (Альговера): ЧСС/САД, где ЧСС – частота сердечных сокращений, САД – систолическое АД.

Объем кровопотери (% от ОЦК) составит:

  • при индексе Альговера ≤ 0,8 – 10%;
  • 0,9–1,2 – 20%;
  • 1,3–1,4 – 30%;
  • ≥ 1,5 – 40%.

Следует учитывать, что индекс Альговера неинформативен у больных с гипертонической болезнью.

Даже при подозрении на ВМБ показана госпитализация. Задержка менструации, боли внизу живота различной интенсивности и характера (с иррадиацией в бедро, прямую кишку, паховую область или без), кровянистые выделения из половых путей, положительный β-ХГЧ (а при наличии вышеперечисленных симптомов и отрицательный) вне зависимости от наличия или отсутствия ультразвуковых признаков ВМБ являются показанием для госпитализации в стационар хирургического профиля.

Лечение

Основной метод лечения ВМБ – хирургический. Объем оперативного вмешательства, хирургический доступ в каждом отдельном случае определяются индивидуально. Предпочтительным является лапароскопический доступ. Показанием для лапаротомии является геморрагический шок II–III степени и отсутствие условий для проведения лапароскопии при установленном диагнозе. При решении вопроса об органосохраняющей операции учитывается ряд факторов, в первую очередь – желание пациентки сохранить репродуктивную функцию. Условиями для выполнения сальпинготомии (рассечения трубы, удаления плодного яйца с последующей пластикой трубы) являются стабильная гемодинамика, размеры плодного яйца не более 5 см с его локализацией в инфундибулярной, ампулярной или истмической частях трубы. При расположении плодного яйца в фимбриальной части трубы возможно его выдавливание (milking).

Выскабливание при подозрении на шеечную ВМБ должно проводиться в условиях развернутой операционной при наличии письменного согласия пациентки на проведение экстирпации матки при возникновении необходимости. Экстирпация матки осуществляется при неэффективности других методов остановки кровотечения (наложения кругового шва на шейку матки, прошивания боковых сводов влагалища, баллонной тампонады шейки матки, а также эмболизации маточных артерий, перевязки маточных или внутренних подвздошных артерий).

В последние годы для лечения ВМБ успешно используется радиохирургический метод. Его преимущества обусловлены физическими характеристиками радиоволны и ее воздействия на живые ткани. Достоинство метода заключается в разъединении тканей без механического воздействия и дробления клеток, в отсутствии необходимости наложения швов на стенку трубы, что обеспечивает меньшую травматичность, воспалительную реакцию и, как следствие, меньшее количество спаек. Условием выполнения органосохраняющих операций с использованием радиоволнового скальпеля служит наличие прогрессирующей беременности, размер плодного яйца до 3 см и его локализация в ампулярном или истмическом отделе маточной трубы. Еще одним важным преимуществом данного метода является короткий послеоперационный период и его благоприятное течение без использования антибиотиков и наркотических анальгетиков. Среди отдаленных результатов необходимо отметить отсутствие повторных ВМБ и успешное наступление маточной беременности, благодаря сохранению проходимости оперированной трубы.

Для консервативного лечения ВМБ используется химиотерапевтический препарат метотрексат в/м или в/в. Для комплексной оценки совокупности клинических, лабораторных и ультразвуковых данных при выборе метода лечения ВМБ предложена система оценки по баллам, учитывающая 6 основных критериев – претерапевтический индекс Фернандеса (табл. 1). При общей сумме баллов 8

Использованные источники: www.zdrav.ru

Внематочная беременность

Это беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

Частота этого заболевания среди всех гинекологических больных, поступающих в стационар, колеблется от 1 до 6%. В настоящее время отмечается тенденция к возрастанию

частоты внематочной беременности, что объясняется улучшением диагностики этого заболевания, ростом воспалительных процессов женских половых органов, увеличением количества оперативных вмешательств на маточных трубах.

По локализации внематочная беременность подразделяется на трубную(ампулярная, истмическая, интерстициальная), яичниковую, брюшную, беременность в рудиментарном роге матки.

ПО частоте: редкие формы — интерстициальная, яичниковая, брюшная и часто встречающиеся формы — ампулярная и истмическая.

По характеру клинического течения внематочная беременность разделяется на развивающуюся и нарушенную. В подавляющем большинстве случаев врачи имеют дело с нарушеной внематочной беременнностью.

Ш нарушение транспортной функции маточных труб:

перенесенные ранее аднексит, эндометрит, аборты

нарушение гормональной функции яичников.

нарушение развития половой системы ит.д.

ШШ нарушение ферментативной способности плодного яйца

При имплантации в интерстициальную или истмическую часть ворсины хориона постепенно разрушают стенку трубы, что приводит к возникновению внутреннего кровотечения. Если же плодное яйцо имплантируется в ампулярном отделе трубы, то здесь чаще происходит отслойка плодного яйца, после чего сокращениями трубы плодное яйцо выбрасывается через ампулярный конец в брюшную полость. Происходит так называемый “трубный выкидыш”.

Т.о. , нарушение беременности может происходить по типу наружнего разрыва плодовместилища(разрыв яичника, рудиментарного рога матки, интерстициального, истмического и редко ампулярного отдела маточной трубы) и внутреннего разрыва плодовместилища, или трубный аборт ( по такому типу чаще всего происходит нарушение беременности, расположенной в ампулярном отделе трубы.

Дифференциально-диагностические признаки различных форм внематочной беременности

Прогрессиру­ющая внематочная беременность

Разрыв маточной трубы

Общее состо­ние больной

Периодически ухудшается, кратковре­мен­ные обмо­роки, дли­тельные пе­риоды удов­летворитель­но­го состо­яния

Коллаптоидное состояние, клиника массивной кровопотери, постоянное ухудшение

Характер периодически повторяющихся приступов

Влзникают внезапно в виде острого приступа

Мажущие кровянистые выделения темного цвета,следуют за приступами болей, могут быть части децидуальной оболочки

Часто отсутствуют или небольшие кровянистые

Данные влагалищного исследования

Матка меньше срока задержки месячных, рядом с маткой определяется образование вытянутой формы, безболезнен­ное, своды свободные

Те же, болезненность при смещении матки, образование без четких границ, уплощение заднего свода

Те же, симптомы “плавающей” матки, болезненность матки и области придатков пораженной стороны, нависание заднего свода

Наиболее информативные методы исследования

УЗИ, лапароскопия, диагности­ческое выскабливание матки

Пункция заднего свода

Разрыв трубы. Диагностика трубной беременности, нарушенной по типу разрыва трубы, обычно не вызывает затруднений. В таких случаях наблюдается картина массивного внутреннего кровотечения и перитонеального шока.

Обычно у больной бывает задержка очередной менструации (но ее может и не быть) и она считает себя беременной. Среди полного здоровья внезапно появляются резкие приступообразные боли внизу живота, особенно в одной из подвздошнных областей , отдающие в задний проход, поясницу или нижние конечности. Появляется френикус-симптом. Боль при разрыве трубы обусловлена не только ее разрывом, но и раздражением брюшины излившейся из поврежденных сосудов кровью. Часто бывают кратковременная потеря сознания, головокружение, обморочное состояние, тошнота, рвота, икота. Мочеиспускание обычно задерживается, но может быть и учащенным. Появляются позывы на дефекацию, иногда понос. Больная бледна, апатична, зрачки расширены, на лице выступает холодный пот, губы бледные, с синюшным оттенком.

Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление, как максимальное, так и минимальное, снижено и прогрессивно падает. Отмечается одышка.

Живот умеренно вздут, больная щадит его во время дыхания. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне разорвавшейся трубы. Определяются симптомы раздражения брюшины. Необходимо обратить внимание на так называемую перкуторную болезненность, т.е. болезненность при перкуссии живота.

При перкуссии живота, помимо резкой болезненности, возникающей в связи с раздражением брюшины излившейся кровью, в отлогих местах брюшной полости определяется притупление перкуторного звука, граница которого перемещается с изменением положения тела больной. Это притупление обусловлено наличием свободной крови в брюшной полости.

Гинекологическое исследование при разрыве трубы

В зеркалах — цианоз влагалища. Влагалищное исследование болезненно. Особенно болезненны смещения шейки матки. Матка несколько увеличена, размягчена и болезненна при пальпации. Иногда при пальпации создается впечатление, что она как бы плавает в жидкости — симптом “плавающей” матки. Задний свод влагалища сглажен или даже выпячен, пальпация его резко болезнена — “крик Дугласа”.

Трубный аборт. Внезапно или исподволь возникают приступообразные боли типа схваток в одной из подвздошных областей. Эти боли обычно не так сильно выражены, как при разрыве трубы, они могут прекратиться и тогда больная чувствует себя лучше. Во время приступа ей наоборот плохо — ее икает, рвет, тошнит. Иногда боли отдают в ноги, в задний проход, появляются позывы на дефекацию, но приступ проходит и все эти симптомы исчезают или в значительной степени уменьшаются.

Для суждения о степени кровопотери большое значение имеет осмотр больной, при котором часто обнаруживается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Пульс обычно ритмичный, удовлетворительного наполения, не учащен. Артериальное давление чаще нормальное, иногда несколько снижено. Температура нормальная, иногда субфебрильная. Молочные железы несколько уплотнены, при надавливании из сосков часто выделяется секрет молочного цвета. Передняя брюшная стенка обычно учавствует в акте дыхания, перкуссия ее и пальпация слегка болезненны в одной из подвздошных областей. При значительном кровотечении в брюшную полость отмечаются наличие в ней свободной жидкости и симптомы раздражения брюшины.

Гинекологическое исследование при трубном аборте

Исследование в зеркалах — цианоз слизистой оболочки, темные скудные кровянистые выделения из шеечного канала.

Влагалищное исследование — смещения шейки матки болезненны, увеличение матки не соответствует сроку задержки менструации, матка несколько размягчена. В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование колбасовидно или веретенообразной формы мягковатой консистенции, ограниченно подвижное, умеренно болезненное с нечеткими контурами. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, пальпация его болезненна.

Диагноз внематочной беременности ставят на основании жалоб больной, анамнеза, результатов общего, специального гинекологического и лабораторных исследований.

Дополнительные методы диагностики внематочной беременности

Определение ХГ в сыворотке крови или в моче

Эти лабораторные методы диагностики высокоспецифичны — правильные ответы можно получить уже с 9-12 деньпосле оплодотворения яйцеклетки (92-100%).

Использованные источники: xreferat.com

Что такое внематочная беременность?

Для того чтобы оплодотворённая яйцеклетка могла полноценно развиваться, ей следует пройти довольно нелёгкий но очень важный путь из маточной трубы в полость самой матки, и уже там основательно прикрепиться к её стенке. Не всегда в организме проходит всё правильно и своевременно, и даже столь важный процесс как беременность может дать сбой. Если в женском организме что-то пошло не так, то результатом подобной “аварии” становиться внематочная беременность (синоним Эктопическая).

Что такое внематочная беременность?

Под термином внематочная беременность подразумевается сложное патологическое состояние, которое возникает вследствие аномальной имплантации зародыша. При внематочной беременности, местом внедрения зародыша может стать просвет маточной трубы (90% всех случае), яичник, или брюшная полость (что бывает довольно редко). Во врачебной практике, внематочную беременность относят к разряду неотложных состояний, требующих безотлагательного хирургического вмешательства. Причиной тому является высокая вероятность разрушения структуры, в которой находится зародыш, что влечёт за собой массивное кровотечение и шок.

Статистика и актуальность проблемы

К сожалению, на сегодняшний день имеется стойкая тенденция к росту частоты развития данной патологии. Наиболее актуальные статистические данные гласят, что индустриально развитых странах и регионах частота возникновения внематочной формы беременности составляет около 15 случаев на 1000 беременных женщин. Основным осложнением внематочной беременности является высокая вероятность бесплодия, которая составляет не менее 80%.

Значительно увеличивает риск развития данной патологии и возраст самой женщины. Перешагнув порог в 35 лет, с каждым годом женщина всё более подвержена подобному риску. Это следует учитывать во время планирования беременности.

В случае если женщина ранее перенесла данную патологию, вероятность повторного развития трубной беременности составляет не менее 12%.

Что формирует данную статистику? Однозначного ответа на данный вопрос дать нельзя, потому как ключевую роль здесь играет целая комбинация провоцирующих факторов. Среди таких факторов можно выделить высокую частоту воспалительных заболеваний придатков матки, инфекционные заболевания половых органов, ранее перенесенные хирургические вмешательства, использование внутриматочных средств контрацепции. И это далеко не весь список.

Какова актуальность? Учитывая высокую опасность для здоровья и жизни женщины, проблема более чем актуальная. Своевременное выявление данной патологии на ранних стадиях, а также профилактика её возникновения, играют основополагающую роль в решении задач по снижению смертности и частоты развития осложнений (бесплодия).

Как появляется внематочная беременность?

В процессе физиологического оплодотворения происходит слияние женской и мужской половых клеток. В женском организме для данной цели отведены просветы маточных труб. После завершения данного процесса, оплодотворённая яйцеклетка (зигота) должна постепенно опуститься в полость матки, и внедрится в её стенку для дальнейшего роста и развития.

Для того чтобы оплодотворённая яйцеклетка “прижилась” вне полости матки, должна быть нарушена её физиологическая транспортировка. Если зародыш вовремя не покинул маточную трубу, то в дальнейшем происходит его местное внедрение в слизистую оболочку и формирование специального вместилища для будущего плода. В редких случаях возможно выталкивание зиготы в обратном направлении (в сторону яичника), и дальнейшее её прикрепление.

Поскольку никаких условий для полноценного развития плода в просвете трубы и в яичнике нет, то и финалом подобного процесса неизбежно становится самопроизвольное прерывание беременности под средством разрыва трубы либо выкидыша.

С момента зачатия до самопроизвольной ликвидации внематочной беременности может пройти в среднем от 5 до 12 недель, в зависимости от индивидуальных особенностей женского организма.

Последствия и прогнозы

Далеко не каждая женщина относиться с должным вниманием к своему женскому здоровью. В некоторых случаях даже отсутствие регулярного менструального цикла не является поводом для обращения за медицинской консультацией, что является огромной ошибкой. Внематочная беременность в силу своей повышенной опасности способна вызвать следующие последствия:

  • Не прерванная на ранних сроках внематочная беременность может быть чревата разрывом анатомического образования, ставшего вместилищем для растущего зародыша.
  • В свою очередь, такое нарушение целостности спровоцирует серьёзное кровотечение и шоковое состояние у женщины.
  • В результате трубной беременности может быть удалена одна маточная труба, что в некоторых случаях приводит к дальнейшему бесплодию, особенно у женщин старше 35 лет.
  • Бесплодие также может быть вызвано удалением одного из яичников (при соответствующем виде имплантации зародыша).

Относительно дальнейших прогнозов можно сказать что тут существует прямая зависимость от степени тяжести данного состояния, от своевременности оказания медицинской помощи, а также возраста женщины и сопутствующих заболеваний.

В случае обнаружения внематочной беременности на ранних сроках, и незамедлительного её прерывания, прогноз довольно благоприятный. В 75% при таком раскладе женщины повторно беременеют без особых усилий.

Если внематочная беременность завершилась разрывом маточной трубы или других образований, то говорить о благоприятном прогнозе не следует. При своевременном оказании неотложной помощи и проведении оперативного вмешательства, женщине придётся перенести долгий и сложный период медикаментозной терапии и реабилитации.

В случае успешной ликвидации последствий внематочной беременности женщине необходимо тщательно подойти к вопросу контрацепции. Наступление беременности в ближайшие полгода после оперативного вмешательства категорически запрещено.

Использованные источники: ectopic.info

Этиология внематочной беременности.

А. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит — частая находка (30-50%) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к фибро­зу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за её суже­ния, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворённой яй­цеклетки, способствуя её имплантации в трубе.

2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно пора­жают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%. Б. Сужение маточной трубы

1. Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).

2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.

3. Фибромиомы матки в области трубного угла.

4. Эндометриоз труб.

5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.

Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической бере­менности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспали­тельных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.

В. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнару­живают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.

1. При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.

2. Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.

Г. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.

Д. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.

Патогенез внематочной беременности.

В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации — полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению.

Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель.

При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.

В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.

В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.

Использованные источники: studfiles.net