Внематочная беременность в интерстициальном отделе

Акушерство и гинекология Гинекология — Клинический случай беременности в интерстициальном отделе маточной трубы

Clinical pregnancies in interstitial region of the fallopian tubes

I.S.Zakharov1, L.E.Fetishcheva2, G.A.Ushakova1, T.N.Demyanova2, E.S.Kofanova2, Yu.V.Vasyutinskaya2, L.N.Petrich2
1Kemerovo State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 650029, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22а;
2Regional Clinical Hospital Ambulance. 650029, Russian Federation, Kemerovo, ul. Nikolaya Ostrovskogo, d. 22

The case of a rare gestational pathology is described in the report below. The pathology is that of an ectopic pregnancy,localized in the interstitial region of the fallopian tubes. The difficulty of diagnosing the condition is also referred to.
Keywords: ectopic pregnancy, localized in the interstitial region of the fallopian tube, a clinical case.
isza@mail.ru
For citation: Zakharov I.S., Fetishcheva L.E., Ushakova G.A. et al. Clinical pregnancies in interstitial region of the fallopian tubes. Gynecology. 2017; 19 (1): 66–67.

Эктопическое расположение плодного яйца считается одним из наиболее серьезных осложнений гравидарного процесса. Частота внематочной беременности находится в пределах 1%, а материнская смертность достигает 7% [1, 2]. По локализации преобладает эктопическая беременность ампулярного отдела маточной трубы, которая встречается в 95% случаев атипичного расположения плодного яйца. Более редкой формой является беременность интерстициального отдела фаллопиевой трубы. По данным литературы, в ранних гестационных сроках эмбрион достаточно часто локализуется в указанном отделе, затем происходит его миграция в полость матки и лишь в редких случаях эта миграция не происходит, в итоге формируется эктопическая беременность [3]. Иногда данный вариант внематочной беременности может прогрессировать вплоть до II триместра.
Среди факторов риска эктопической беременности ведущее место занимают воспалительные заболевания, предшествующие оперативные вмешательства, спаечная болезнь органов малого таза, внутриматочная контрацепция и др. [4–7]. Заслуживает внимания тот факт, что повторение внематочной беременности встречается в 7,5–22% случаев, а у 36–80% пациенток возникает вторичное бесплодие [8]. Кроме того, увеличение риска формирования эктопии плодного яйца ассоциировано с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. По данным литературы, частота беременности, локализованной в маточном углу, у женщин, имеющих в анамнезе сальпинг­эктомию и индукцию беременности, составляет около 27% [9, 10].
Как правило, прогрессирующая интерстициальная беременность клинически себя не проявляет вплоть до момента ее прерывания. Данная патология представляет наибольшую опасность, так как плодное яйцо окружено не стенкой маточной трубы, а миометрием. В итоге разрыв плодовместилища наступает вследствие прорастания ворсин хориона в миометрий, что приводит к разрыву маточного угла и профузному кровотечению.
Учитывая, что публикации, касающиеся указанной темы, немногочисленны, представлен клинический случай течения индуцированной беременности, достигшей гестационного срока 20 нед, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы.

Клинический случай

Беременная З. 35 лет наблюдалась по поводу индуцированной беременности в женской консультации г. Кемерово. Из анамнеза выяснено, что данная беременность является третьей, возникшей с использованием метода экстракорпорального оплодотворения. Первые две завершились в 2007 и 2014 гг., имея трубные локализации, что явилось причиной для проведения сальпингэктомий. Согласно данным анамнеза жизни, женщина страдает хроническим пиелонефритом, ожирением 2-й степени, периодическими острыми респираторными вирусными заболеваниями.
В 2007 г. перенесла сифилис.
Из акушерско-гинекологического анамнеза: менструации установились с 12 лет, регулярные, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет. Половому партнеру 38 лет. Как уже было отмечено – у женщины вторичное бесплодие, возникшее в связи с двумя внематочными беременностями трубной локализации.
Течение беременности. В начале гестационного периода в матке находилось 2 эмбриона, однако в сроке 7 нед произошла гибель одного. Из особенностей течения беременности необходимо отметить, что при проведении ультразвукового исследования в сроке 8 нед возникло подозрение на локализацию жизнеспособного эмбриона в интерстициальном отделе маточной трубы. Однако при проведении первого ультразвукового скрининга подозрение на эктопическую беременность было отвергнуто. При выполнении второго скрининга в сроке 20 нед отклонений в развитии плода не выявлено, однако отмечено, что из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки женщины визуализация затруднена.
30.10.2016 беременная поступила в Областную клиническую больницу скорой медицинской помощи им. М.А.Подгорбунского г. Кемерово с жалобами на боли, чувство давления в области живота, однократную рвоту, кровянистые выделения из половых путей. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлен холецистолитиаз.
Учитывая наличие болевого синдрома в животе, проводилась дифференциальная диагностика начавшегося выкидыша с хирургическими заболеваниями (острым панкреатитом, калькулезным холециститом).
Данные исследований. Для уточнения диагноза выполнена диагностическая видеолапароскопия, на которой было выявлено: во всех отделах большое количество крови со сгустками; в малом тазу – выраженный спаечный процесс. В связи с массивным внутрибрюшным кровотечением и невозможностью проведения ревизии для уточнения источника кровопотери проведено расширение операции до лапаротомии.
При выполнении лапаротомного вмешательства в брюшной полости обнаружено следующее (см. рисунок): в области правого маточного угла, захватывая часть правого ребра, дна и передней стенки, определялось интимно предлежащее округлое мягковатое образование размерами 20¥15¥20 см, синюшно-багрового цвета, с выраженным сосудистым рисунком и настолько истонченными стенками, что через них легко определялись мелкие части плода; на объемном образовании слева имелся разрыв, в ране которого располагалась плацентарная ткань, из места разрыва – скудное кровотечение. Правые придатки и левая маточная труба отсутствовали (удалены ранее). В области заднего листка широкой маточной связки слева определялся подпаянный при помощи грубых сращений яичник, имеющий нормальные размеры. Кроме того, в месте разрыва определялся плодный пузырь. Только после вскрытия плодного пузыря и извлечения плода стало хорошо визуализироваться тело матки, отклоненное влево плодовместилищем. При этом размеры тела матки соответствовали 7–8 нед условного срока беременности, стенки матки не были изменены. К дну, правому углу, с захватом правого ребра интимно предлежало плодовместилище, к стенкам плодовместилища – плацента. Проведено удаление сегмента матки, где располагалось плодовместилище. Выполнено выскабливание полости матки – удалена децидуальная ткань. Стенки матки ушиты.
Общая кровопотеря составила 2500 мл. В послеоперационном периоде проводилась гемотрансфузионная терапия в адекватном объеме.
При патоморфологическом исследовании гистологического материала были обнаружены элементы маточной трубы, что явилось подтверждением предположения о локализации плодного яйца в области интерстициального отдела маточной трубы.

Заключение

Представленный клинический случай эктопического расположения плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы, при котором беременность прогрессировала вплоть до 20 нед беременности, является достаточно редкой ситуацией. Вероятно, немаловажное значение для имплантации в данном отделе имел фактор проведения методов вспомогательных репродуктивных технологий в связи с удалением маточных труб. Трудности своевременной диагностики были обусловлены отсутствием четкой визуализации при ультразвуковом исследовании в связи с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки у женщины. Обращает на себя внимание мимикрия клинической картины прерывания беременности, которая создала определенные сложности при проведении дифференциальной диагностики. Таким образом, представленный клинический случай является подтверждением тезиса о наличии высокого риска эктопического расположения плодного яйца у женщин, которым было проведено экстракорпоральное оплодотворение.

Использованные источники: con-med.ru

Внематочная беремененость

Дата публикации: 20 февраля 2015 .

Заведующий гинекологическим
отделением
врач-акушер-гинеколог
Вергейчик А.Н.

Внематочная (эктопическая) беременность – беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается не в полости матки или же это аномальные варианты развития маточной беременности.

Причины внематочной трубной беременности:

  • Хирургические вмешательства в брюшной полости.
  • Контрацепция.
  • Гормональный сбой либо гормональная недостаточность.
  • Воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов.
  • Нарушение транспортной функции в маточных трубах.
  • Опухоли матки и ее придатков.
  • Аномалия развития половых органов.

По локализации внематочная беременность различают:

В зависимости от имплантации оплодотворенной яйцеклетки трубная делится на:

  1. Трубную беременнсть в ампулярной части маточной трубы.
  2. Трубную беременность в истмической части маточной трубы.
  3. Трубную беременность в интерстициальной части маточной трубы.
  • Яичниковая
  • Брюшная
  • Шеечная
  • Перешеечная
  • В рудименте рога

Самая частая форма по локализации внематочной беременности – трубная форма, все остальные встречаются достаточно редко, и их количество в сумме не превышают 1% от всех внематочных беременностей.

По течению трубной беременности различают:

  1. Прогрессирующая трубная беременность — оплодотворенное яйцо по мере роста внедряется в мышечную стенку трубы и разрушает её.

Встречается в 90% случаев от всех видов внематочной беременности.

  • Признаки прогрессирующей трубной беременности:
  • Несоответствие размеров матки и сроков беременности
  • Смещение шейки матки
  • Придаток с одной стороны пальпируется веретенообразной формы.
  • Признаки беременности вероятные или предположительные.

2. Трубный аборт – полная или частичная отслойка эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в брюшную полость.
Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения. Основными симптомами трубного аборта являются:

1. Задержка менструации.

2. Приступообразные, схваткообразные боли в одной из подвздошных областей с иррадиацией (отдачей) в прямую кишку, бедра, в крестец, иногда в области ключицы или лопатки. Френикус симптом — болезненность при надавливании в надключичной области между грудиной, ключицей и сосцевидной мышцей. Боли могут сопровождаться головокружением, тошнотой, рвотой, слабостью, кратковременной потерей сознания, холодным потом. Чувство давления на кишку, болевые приступы следуют друг за другом длительно. Присутствует симптом трубных камней – схваткообразные боли из-за перистальтики труб. Как правило после того как боли прекращаются женщина чувствует себя абсолютно здоровой. Следующий болевой синдром у женщины может повториться через несколько часов.

3. Длительные кровянистые выделения темного цвета из половых путей которые возникают как правило после приступа болей. Если при трубном аборте появился просвет в маточной трубе, то возникает кровоизлияние в брюшную полость, тем самым раздражая брюшину.

3. Разрыв маточной трубы — как правило, возникает с 6 по 10 неделю беременности. Клиническая картина разрыва маточной трубы как правило начинается с внезапно резкой боли в животе, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, так же присутствует Френикус – симптом. Причиной этой боли является внутреннее кровотечение, которое раздражает брюшину. Так же присутствует слабость, холодный пот, бледность кожных покровов, снижение артериального давления, учащение пульса, задержка мочеиспускания, понос. Из-за массивного кровотечения возможен геморрагический шок. При пальпации живот вздут, болезненный в нижних отделах, присутствуют симптомы раздражения брюшины.

Если оплодотворенная яйцеклетка имплантировалась в ампулярной части маточной трубы, то прерывание беременности происходит по типу трубный аборта, а при имплантации в интерстициальной или истмической частях трубы по типу наружного разрыв трубы.

Другие формы внематочной беременности.

В рудименте рога — рог сообщается с трубой, но не имеет выхода во влагалище. В роге неполноценная слизистая и циклических изменений в ней нет. Иначе образовывалась бы гематометра- скопление в полости рога крови. Разрыв рога происходит чаще всего в 8 -16 недель беременности.

В интерстициальном отделе трубы. Встречается очень редко, занимает всего 1% среди всех внематочных беременностей. Беременность длиться до 3…5 месяца, после чего происходит разрыв трубы. Велика вероятность летального исхода беременной и плода.

Шеечная беременность оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в шейку матки, развивается там разрушая при этом сосуды и стенку шейки матки. Все это приводит к массивному кровотечению. Женщина госпитализируется с диагнозом начавшийся аборт.
При осмотре колбообразное увеличение шейки матки и снижение предположительного срока беременности, велика опасность профузного (обильного) кровотечения.

Диагностика и лечение внематочной беременности.

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет отсутствия плодного яйца в полости матки, наличия образования неоднородной структуры в проекции маточной трубы, наличия свободной жидкости в Дугласовом пространстве.
  • Выскабливание полости матки — нет в соскобе плодного яйца, наличие децидуальной ткани.
  • Пункция заднего свода влагалища.
  • Лапароскопия.
  • Тест мочи хорионического гонадотропина он будет положительный.

Лечение прервавшейся внематочной беременности – только хирургическое. Затягивать с вызовом врача и отказываться от операции не стоит. Это может привести к сильной кровопотере, шоку и даже смерти женщины.

При операции не обязательно удаляют придатки или яичники. Существует очень много разных вариантов хирургического вмешательства. Они могут быть сделаны двумя принципиально разными способами: лапаротомия и лапароскопия. В первом случае на животе делается классический разрез скальпелем, во втором – делают только небольшой прокол и вводят лапароскоп, рубца при этом почти не остается.

Независимо от вида доступа, объем операции (то есть, что именно удалят) может быть разным. Он зависит от состояния организма женщины, степени кровопотери, срока беременности, от квалификации врача и наличия современного оборудования.

  • Выдавливание. В этом варианте маточная труба не разрезается, а эмбрион выдавливается из нее пинцетом. Проводится только если место прикрепления эмбриона близко к выходу из трубы, а кровотечение небольшое.
  • Разрез маточной трубы (сальпинготомия). В месте нахождения эмбриона делается разрез трубы, эмбрион вытаскивается и труба зашивается. Делается, когда нет возможности выдавить эмбрион. Это позволяет так же как и в первом случае, сохранить маточную трубу.
  • Удаление участка маточной трубы (резекция сегмента). Делается в том случае, если эмбрион больших размеров. Удаляется не вся труба, а только ее кусочек, это оставляет шансы на новую беременность.
  • Удаление трубы (сальпингэктомия, тубэктомия). Труба удаляется полностью вместе с эмбрионом, но оставляется яичник, а отверстие в матке зашивается. Эту операцию делают, если в трубе была повторная внематочная беременность. Такой объем удаления позволяет сохранить функцию яичника, но созревшие в нем яйцеклетки уже не смогут быть оплодотворены, т.к. маточная труба, соединявшая их с маткой, удалена. Если женщина захочет еще завести ребенка, то вся надежда будет на оставшуюся маточную трубу.
  • Удаление трубы и яичника. Делается в экстренных случаях с сильным кровотечением и большой кровопотерей у женщин, которые в будущем не планируют иметь детей. Эту операцию сделать проще, а значит и быстрее, чем удаление только трубы, потому что они находятся рядом и соединены общей связкой. После нее у женщины остается только один яичник, чаще наступают гормональные расстройства и меньше вероятность забеременеть еще раз.

Операции, при которых трубу не удаляют, называются органосохраняющими. Врачи всегда предпочитают делать их, но, к сожалению, после этого часто возникает повторная внематочная беременность. И тогда уже трубу приходится удалять.

Если удалены обе маточные трубы, но остался хотя бы один яичник, то беременность возможна лишь с помощью ЭКО. Если удалены оба яичника, то и в этом случае надежда на беременность не потеряна, но только с применением донорской яйцеклетки и гормональной поддержки на протяжении всего срока.

У кого выше риск внематочной беременности

Высокий риск

  • Проблемы с маточными трубами: повреждения их после операции, воспалений. Реконструктивные операции на трубах при бесплодии также увеличивают риск трубной беременности.
  • Внематочная беременность в прошлом. У тех, у кого один раз уже была внематочная беременность, риск повторной повышается.

Средняя степень риска

  • Предшествующие половые инфекции. Гонорея и хламидиоз повышают риск внематочной беременности.
  • Предшествующее бесплодие. Женщины с бесплодием чаще страдают от внематочной беременности по причине плохой проходимости труб.
  • Множество половых партнеров. Связано с повышенным риском внематочной беременности косвенно, через более высокий риск половых инфекций.

Другие факторы риска

  • ЭКО. Способ лечения бесплодия, при котором оплодотворенную яйцеклетку пересаживают в матку. Связан с повышенным риском внематочной беременности.
  • Хирургическая стерилизация (перевязка труб). В тех редких случаях, когда она оказывается неэффективной, и проходимость труб восстанавливается, внематочная беременность встречается чаще.
  • Внутриматочные спирали. Не дают эмбриону прикрепиться на стенке матки, из-за этого повышается риск прикрепления в другом месте.

К сожалению, внематочная беременность, иногда возникает повторно. Но все же не стоит отчаиваться, шанс на нормальную беременность не потерян. Перед тем, как снова начинать планировать ребенка, вам надо будет отдохнуть и пройти серьезное обследование, чтобы выявить причины, которые могли помешать нормальной имплантации эмбриона и постараться устранить их.

Восстановление после внематочной беременности

На восстановление потребуется не меньше трех месяцев, в течение этого времени лучше предохраняться. Надо дать организму больше отдыха, проводить время на свежем воздухе, заниматься легкой гимнастикой и хорошо питаться. Это не время для интенсивной работы или диет для похудания.

Полностью предотвратить неправильное прикрепление эмбриона нельзя, но значительно снизить риск можно. Для этого надо сходить к врачу и пролечить все воспалительные заболевания и половые инфекции. Возможно, что вам потребуется курс иммуно-терапии для избавления от вирусов, например ЦМВ (цитомегаловируса) или герпеса.

Когда можно снова планировать беременность?

Оптимальной паузой будет период от года до двух. Этого времени вполне достаточно для того, чтобы обследоваться и вылечить все хронические заболевания. Обязательные обследования:

  • на половые инфекции – хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорею;
  • УЗИ органов малого таза, чтобы выявить изменения матки и придатков, не пропустить кисту или фибромиому;
  • гормональное обследование у гинеколога-эндокринолога, поскольку предшествовавшая внематочная беременность могла быть вызвана гормональным дисбалансом.

В некоторых случаях может понадобиться гистероскопия, чтобы определить, насколько проходимы маточные трубы. При этом исследовании в полость матки вводится контраст (вещество, непроницаемое для рентгеновских лучей) и делается рентгеновский снимок. В норме контрастное вещество проникает во все уголки матки и в трубы, при нарушении их проходимости это становится видно на снимке.

Полностью исключить повторение внематочной беременности нельзя, но тщательное обследование и лечение поможет значительно снизить ее риск.

Использованные источники: www.10gkb.by

Внематочная беременность в интерстициальном отделе

Хотя частота беременности в трубном маточном углу составляет всего 2-4 % от всех внематочных беременностей, она может привести к неотложной медицинской ситуации с тяжелыми последствиями для здоровья пациентки. Неотъемлемой особенностью такой беременности является тонкий, но очень мощно кровоснабжающийся слой миометрия, окружающий плодное яйцо.

Разрыв стенок плодовместилища в маточном углу приводит к быстрой кровопотере и нарастанию нестабильности гемодинамических показателей больной. Хирургическое лечение заключается в иссечении поврежденного миометрия в области угла матки, хотя во многих случаях не удается избежать гистерэктомии.

Однако ненарушенную беременность в интерстициальном отделе, вероятно, можно вести так же, как трубную внематочную беременность после сальпингоцентеза, как было описано ранее.

Одним из осложнений такой пункции является кровотечение из места вкола. В 1996 г. мы сообщили о потенциально безопасном доступе для пункции и последующей инъекции при эктопической беременности, расположенной в трубном маточном углу. Согласно этой технике, игла вводится в плодное яйцо, сначала пересекая миометрий, и достигает его с медиального края.

После введения метотрексата или (при одновременном наличии маточной беременности) раствора KCI, игла удаляется, при этом вероятность возникновения разрыва или кровотечения потенциально меньше. После завершения манипуляции за зоной пункции наблюдают в течение 5-10 мин для выявления кровотечения при его возникновении непосредственно после процедуры.

В настоящее время кандидатами на системную терапию метотрексатом и консервативное ведение с динамическим наблюдением считаются пациентки с неразвивающейся ненарушенной беременностью в интерстициальном отделе трубы сроком менее 8-12 нед беременности. Нами были описаны 2 наблюдения лечения данной эктопической беременности путем прямой пункции и инъекции в плодное яйцо раствора KCI или метотрексата.

В сообщении также приводились данные динамического наблюдения с помощью трансвагинальной эхографии двух случаев неразвивающейся беременности в трубном маточном углу, хотя со времени публикации еще 5 пациенток с аналогичным диагнозом были пролечены путем трансвагинального введения KCl или метотрексата.

Из этих 7 пациенток только у одной потребовалась последующая лапаротомия в связи с минимальным кровотечением из места пункции, хотя при этом не возникло необходимости в резекции трубного маточного угла.

Еще 5 пациенток с интерстициально локализованнной беременностью были успешно пролечены путем парентерального введения метотрексата в сочетании с назначением лейковорина (Препарат фолиевой кислоты), хотя снижение уровня ХГ до цифр, характерных для небеременных женщин, заняло много времени: от 42 до 105 дней, так же как это наблюдалось при трубной внематочной беременности.

Уже после восстановления менструальной функции и возобновления обследования по поводу бесплодия при динамическом трансвагинальном ультразвуковом исследовании выявлялось, что образования, в которые проводились инъекции, не рассасывались в течение года и более и выглядели как эхонегативные структуры диаметром 1-2 см.

Другие исследователи представили свой опыт по этому поводу в виде сообщений об отдельных случаях или очень маленьких группах наблюдений. S. Batioglu et al. сообщили об успешном лечении пациентки с беременностью в интерстициальном отделе, которая была подтверждена по данным ультразвукового исследования и лапароскопии. Под контролем лапароскопии и эхографии пациентке было произведено введение двух доз метотрексата в плодное яйцо.

Хотя уровень ХГ у больной изначально повысился, в течение последующих 27 дней он снизился до нулевого уровня и никакого дальнейшего лечения не потребовалось. А. Ноек et al. представили данные о лечении пациентки с прогрессирующей беременностью в трубном маточном углу, диагностированной при ультразвуковом исследовании и подтвержденной лапароскопически. Лечение пациентки заключалось в системном введении метотрексата (внутримышечно) с последующей местной инъекцией в плодное яйцо.

Хотя этот нетрадиционный подход к лечению беременности в интерстициальном отделе маточной трубы сопровождается низким риском для пациентки и позволяет избежать обширного хирургического вмешательства, малое число больных, пролеченных этим способом, предполагает необходимость дальнейших исследований.

Использованные источники: medicalplanet.su

гинекология 5 курс экзамен / г / Внематочная беременность

Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Клиника, диагностика, лечение, дифф. диагностика.

Внематочная (эктопическая) беременность — беременность при локализации плодного яйца вне полости матки. Внематочная беременность в 98,5% случаев локализуется в маточных трубах — ампулярном, истмическом или интерстициальном отделе. Редко встречающиеся формы локализации внематочной беременности-яичники, рудиментарной (зачаточный) рог матки, органы брюшной полости.

Факторы риска развития внематочной беременности:

— нарушение нормальной функции маточных труб, причиной которого являются анатомические изменения в ее стенке или окружающих тканях и органах вследствие воспалительных процессов, искусственных абортов, аппендицита, оперативных вмешательств на органах малого таза, опухолей и опухолевидных образований матки придатков, эндометриоза;

По клинической картине различают;

1) прогрессирующую трубную беременность;

2) прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта;

3) прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва трубы.

При прогрессирующей (развивающейся) трубной беременности плодное яйцо имплантируется в эндосальпинксе и, не находя здесь достаточных условий для своего развития, внедряется в мышечную стенку трубы, вызывая ее разрушение. Растущее плодное яйцо растягивает истонченные и разрыхленные стенки трубы, которая принимает веретенообразную форму. Женщина считает себя беременной, появляются сомнительные и вероятные признаки беременности (изменение аппетита, тошнота, слюнотечение, задержка менструации, нагрубание молочных желез). Нередко отмечают сукровичные выделение из матки.

При общем объективном исследовании выявляется нагрубание молочных желез. При гинекологическом исследовании отмечают цианоз и разрыхленность стенок влагалища и шейки матки, размягчение перешейка матки и увеличение ее тела, которое отстает от соответствующего срока маточной беременности. Заподозрить прогрессирующую трубную беременность позволяет наличие мягковатого опухолевидного образования, расположенного сбоку и кзади от матки и имеющего колбасовидную или овоидную форму.

Диагноз прогрессирующего внематочной беременности может быть заподозрен на основании типичного анамнеза: задержка менструаций от нескольких дней до 2-3 недель, боль внизу живота; данных гинекологического исследования: повышение хорионического гонадотропина в крови и моче. Уточняют диагноз при ультразвуковом исследовании, при котором плодное яйцо визуализируется рядом с маткой особенно четкая картина наблюдается при использовании влагалищного датчика.

Трансвагинальная эхография позволяет диагностировать прогрессирующую беременность, начиная с 1,5 недель после оплодотворения. В эти сроки плодное яйцо визуализируется на эхограмме в виде округлого образования с высоким уровнем звукопроводимости, средним диаметром 4-5 мм, сердечные сокращения эмбриона регистрируются на 3-4 неделе после зачатия.

При трубном аборте плодное яйцо частично или полностью отслаивается от стенки трубы и сокращениями ее начинает изгоняться через ампулярный конец в брюшную полость, что проявляется приступом боли. Боль локализуется в одной из подвздошных областей и иррадиирует в прямую кишку, бедро, крестец, иногда в лопатку, область ключице (френикус- симптом). Приступ сопровождается головокружение, иногда обмороком. Кровеносные сосуды мелкого калибра могут тромбироваться, кровотечение прекращается, боль стихает. Изгнание плодного яйца может повторяться неоднократно, поэтому течение трубного аборта нередко бывает длительным. Излившаяся в полость трубы кровь стекает в прямокишечно-маточное углубление, формируется заматочная гематома; гематома может быть расположена и вокруг трубы (перитубарная гематома). Кровь может изливаться в полость матки, что сопровождается появлением кровянистых выделений из влагалища. В промежутках между приступами больная может испытывать постоянную ноющую боль, тяжесть внизу живота, давление на прямую кишку.

Диагноз трубного аборта устанавливается на основании типичного анамнеза, сукровичных выделений из половых путей, тянущих болей внизу живота, чередующихся с приступами болей. Важное значение имеют анемизация различной степени выраженности, нагрубание молочных желез, выделение молозива.

Отмечаются вздутие живота и отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий, при перкуссий – притупление в отлогих местах, при пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах, могут быть симптомы раздражения брюшины.

При специальном гинекологическим исследовании, помимо цианоза, обнаруживают скудные темные кровяные выделения из шеечного канала. Смещение шейки матки болезненны, увеличение матки не соответствуют сроки задержки менструации (ее размеры меньше), матка несколько размягчена, особенно ее перешеек. В области придатков матки пальпируется колбасовидное опухолевидные образование тестоватой консистенции, болезненное, ограниченно подвижное, контуры его нечеткие. Задний и соответствующий боковой своды могут быть уплощены или выпячены.

Степень выраженности клинической картины зависит от интенсивности внутреннего кровотечения. Важное диагностическое значение имеют результаты гистологического исследование соскоба эндометрия: отсутствие элементов плодного яйца при наличии децидуальной реакции. С целью диагностики используют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, при котором получают темную, не свертывающуюся кровь. С целью диагностики можно применять лапароскопию.

Разрыв беременной трубы характеризуется картиной сильного внутреннего кровотечения, шока и острой анемии. Разрыв стенки трубы чаще бывает при локализации беременности в истмическом или интерстициальном ее отделе. Особенно сильным бывает кровотечение при разрыве трубы в интерстициальном отделе, где сосуды значительно крупнее.

Внезапный приступ резкой боли в одной из подвздошных областей с иррадиацией в прямую кишку, крестец, бедро, ключицу сопровождается кратковременной потерей сознания, головокружением, обмороком. Сознание вскоре восстанавливается, но больная остается вялой, адинамичной, безучастной, с трудом отвечает на вопросы. Боль усиливается при движениях больной. Отмечаются резкая бледность, цианоз губ, холодный пот. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление. Живот резко вздут, больная щадит его при дыхании. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, при перкуссии в отлогих местах определяется притупление перкуторного звука. При пальпации выраженное напряжение брюшной стенки отсутствует, отмечаются резкая болезненность по всему животу положительные симптомы раздражения брюшины.

При гинекологическом исследовании обнаруживают цианоз влагалища, кровяные выделения иногда отсутствуют. Введение заднего зеркала и смешения шейки матки резко болезненны, задний и боковые своды влагалища нависают, особенно резкая болезненность отмечается при пальпации заднего свода. Матку не всегда удается контурировать, обычно она несколько увеличена, размягчена и болезненна. В области придатков матки с одной стороны пальпируется тестоватость без четких контуров, иногда определяется пульсация.

С диагностической целью при разрыве маточной трубы можно использовать пункцию заднего свода влагалища и лапароскопию.

Диагностика редких форм внематочной беременности затруднительна. При прерывании ее в ранние сроки чаще всего устанавливают диагноз трубной беременности и лишь на операции определяют истинную локализацию.

Консервативное лечение (при отсутствии признаков трубного аборта или разрыва трубы, сроке беременности до 4 недель): метотрексат

консервативно-пластические операции на трубах — проводятся с целью сохранения в дальнейшем репродуктивной функции и при условиях отсутствия выраженных анатомических изменений в трубе и удовлетворительном состоянии больной;

удаление трубы – производится при большом разрыве трубы, возрасте больной 35-40 лет, наличие у нее детей;

резекция яичника – при локализации плодного яйца в яичнике;

удаление рудиментарного рога матки вместе с маточной трубой — при локализации беременности в рудиментарном роге матки;

до операции и во время операции проводится противошоковая терапия;

после вскрытия брюшной полости можно производить реинфузию крови. Реинфузия противопоказана при большой давности пребывания внематочной беременности и гемолизе крови;

в послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за гемодинамикой и продолжать инфузионную терапию, если больная до операции находилась в состоянии шока. В тех случаях, когда в течение 3-4 дней после операции сохраняется выраженная гиповолемия, анемия, следует продолжить инфузионную терапию и начать профилактическое антибактериальное лечение;

реабилитация после операции включает комплекс лечебно-диагностических мероприятий. С 4-5- го дня после операции начинают неспецифическую терапию — общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую, а затем применяют физиотерапию, гидротубацию. Всего проводят 3 курса реабилитационной терапии в течение 4-6 месяцев после операции. В течение этого времени и далее в течение полугода рекомендуется использование эстроген-гестагенных контрацептивов не только для контрацепции, но с целью профилактики эндометриоза. После проведенных 3 курсов терапии целесообразно санитарно-курортное лечение (грязе- и водолечение).

Использованные источники: studfiles.net

Распознавание редких форм внематочной беременности

Межуточная (или интерстициальная) беременность. Такая форма беременности встречается чрезвычайно редко. В литературе опубликованы лишь единичные случаи. Между тем указанный вид эктопической беременности заслуживает большого внимания.

В месте возникновения этой разновидности эктопической беременности (интерстициальная часть фаллопиевой трубы) стенка плодовместилища образована за счет мускулатуры матки. Нарушение межуточной беременности по клинической картине сходно с другими видами эктопической беременности и происходит в срок от 4 до 12 недель в результате разрыва стенки матки с последующим изгнанием содержимого в свободную брюшную полость. Исключительно редко наблюдаются случаи разрыва плодовместилища в полость матки. Кровотечение обильное, что объясняется глубоким проникновением ворсинок в стенку матки и проеданием ими сосудов большого калибра.

Диагноз в большинстве случаев устанавливается в процессе операции. Диагностическими признаками являются: 1) односторонняя деформация матки в направлении дна и задней стенки последней вследствие роста в эту сторону плодного яйца; 2) атипическое отхождение круглых связок и труб на стороне развития межуточной беременности (на здоровой стороне труба и связка расположены ниже, чем на противоположной, где развивается межуточная беременность); 3) полная подвижность матки; 4) безболезненность сводов и отсутствие в них какой бы то ни было опухоли.

В анамнезе обычно отсутствуют указания на перенесенные заболевания половой сферы.

Перфорационное отверстие в межуточной части трубы иногда может быть ошибочно принято за прободное отверстие в дне матки при производившемся до этого искусственном аборте. В этих случаях обычно выручает анамнез, а при ревизии брюшной полости в перфорационном отверстии обнаруживаются неизмененные ворсинки хориона.

Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге. Распознавание этой формы внематочной беременности представляет затруднения. Установлению диагноза способствует прощупывание широкой и плоской ножки, отходящей от рудиментарного рога к боковой поверхности нормального развитого рога на уровне внутреннего зева матки. Иногда прощупывание ножки представляет трудности. Отличием рудиментарного рога от кисты яичника (стебельчатая форма) служит то, что последняя имеет более длинную и тонкую ножку, которая отходит от боковой стенки матки значительно выше внутреннего зева. При разрыве плодовместилища рудиментарного рога отмечается кровотечение. Плод, выпавший в брюшную полость, иногда продолжает развиваться в последней, если плацента сохраняет связь со стенкой рудиментарного рога.

В других же случаях плод погибает, претерпевая те или иные изменения (мацерация, нагноение), и иногда по частям удаляется наружу через кишечник.

Яичниковая беременность (graviditas ovarica) развивается либо внутри его (в граафовом пузырьке, желтом теле и theca folliculi), либо на свободной поверхности яичника.

Диагноз яичниковой беременности устанавливается при операции, а окончательно уточняется при последующем патогистологическом исследовании удаленного препарата.

При распознавании яичниковой беременности обращают внимание на: 1) кажущееся отсутствие яичника с той стороны, где имеется беременность; 2) наличие яичниковой ткани в стенках плодного мешка, 3) существование связи плодного мешка с маткой через посредство собственной связки яичника; 4) то, что в образовании плодовместилища труба не участвует и топографическое отношение ее к плодовместилищу такое же, как при кисте яичника; 5) на наличие связи плодного мешка с широкой связкой (Л. А. Кривский).

Брюшная беременность (graviditas abdominalis s. peritonealis) большей частью бывает вторичной, обычно она представляет исход трубной (разрыв трубы, трубный выкидыш, отшнуровавшаяся беременная труба) или яичниковой беременности и встречается крайне редко. Плодовместилище в одних случаях располагается в свободной брюшной полости, в других случаях при разрыве трубы и проникновении яйца между листками широкой связки плодовместилище располагается межсвязочно. Еще реже встречаются случаи первичной брюшной беременности, так как в брюшной полости условия для внедрения и развития яйца малоблагоприятны (К. К. Скробанский, К. П. Улезко-Строганова). Внедрение ворсинок хориона и развитие яйца возможны только при особых изменениях брюшины (эндометриоидная гетеротопия). Внедрению и развитию яйца на брюшине способствует децидуальная реакция эндометриальных гетеротопических участков.

Сочетание внутриматочной и внематочной беременности. Диагностика в таких случаях чрезвычайно трудна. В отечественной литературе опубликованы случаи, когда после ликвидации хирургическим путем внематочной беременности внутриматочная беременность продолжала развиваться и заканчивалась срочными родами живым плодом.

Повторная внематочная беременность (в другой трубе) наблюдается в среднем в 4%, значительно реже отмечаются случаи развития повторной беременности в культе оставленной трубы, так как обычно фаллопиеву трубу удаляют полностью. В литературе описаны случаи многоплодной трубной беременности двойней и тройней. Возможны случаи одновременной двусторонней трубной беременности, а также случаи пузырного заноса.

Использованные источники: www.medical-enc.ru

Экстренная медицина

Интерстициальная трубная беременность принадлежит к редким формам эктопической беременности. Точно распознавать эту разновидность до операции обычно не удается.

В. С. Груздев до 1914 г. в отечественной литературе нашел 13 опубликованных случаев интерстициальной внематочной бе­ременности. По данным.Г. Е. Гофмана (1940), интерстициаль­ная беременность встретилась у 4 из 1039 больных с внема­точной беременностью. А. Д. Аловский отметил из 1203 случаев эктопической беременности в 32 интерстициальную ее форму.

За 26 лет работы нам пришлось наблюдать 12 больных с ин­терстициальной внематочной беременностью, из которых только у 2 больных она была ненарушенной, остальные же поступа­ли в клинику с явлениями острого кровоизлияния в брюшную полость и перитонеального шока.

Труба в интерстициальной ее части окружена тканями ма­точной стенки, которые принимают участие в образовании плодовместилища. В результате этого последнее является более мощным, чем при развитии беременности в истмической и ампу-лярной частях трубы. Интерстициальная беременность чаще все­го нарушается на III—V месяце. Обычно при этом происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся явле­ниями острого малокровия и перитонеального шока. Сильное, а иногда и смертельное кровотечение Д. А. Абуладзе, (1927) объясняет не только величиной разрыва, но и нарушением сок­ратительной функции маточной стенки вследствие врастания в ее толщу ворсин хориона. На величину разрыва при преры­вании интерстициальной беременности обращает внимание и Tait.

Реже встречаются случаи этой разновидности внематочной беременности, при которых отмечается небольшой величины разрыв или незначительное кровотечение. В виде исключения при интерстициальной беременности встречается внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в по­лость матки.

Диагностическими признаками интерстициальной беремен­ности, устанавливаемыми обычно при операции или во время осмотра препарата (рис. 151), являются: косое расположение дна матки вследствие более сильного развития той его части, которая находится на стороне беременной трубы; круглая ма­точная связка и труба отходят от наиболее выдающейся части вздутия угла матки и расположены на пораженной_стороне выше, чем на стороне, где развивается межуточ­ная беременность (признак Руге — Симон); плодовместилище имеет широкое основа­ние, являясь как бы продолжением угла матки; на границе меж­ду опухолью и маткой имеется борозда (пе­рехват), на что указы­вает М. С. Малинов­ский (рис. 152, 153).

Рис. 151. Интерстициальная беременность.

Рис. 152. Разрыв плодовместилища при ин­терстициальной беременности.

Рис. 153. Топографические соотношения: а — при интерстициальной беременности и б — при беременности в зачаточном роге матки.

В пользу интерсти­циальной беременности говорит полная подвиж­ность матки, безболез­ненность сводов влага­лища и отсутствие в них какой-либо опухоли.

Обнаружив во вре­мя операции перфора­ционное отверстие на стенке матки у одного из ее углов, можно при­нять его за прободное отверстие при искусственном аборте. Од­нако анамнез, односторонняя деформация матки с выпячивани­ем одного из углов и неизмененные ворсины, выступающие из перфорационного отверстия, помогают установлению истинного положения. При неясности происхождения перфорационного от­верстия можно применить зондирование, которое покажет, име­ется ли отверстие, ведущее в полость матки или в плодовмести­лище при эктопической беременности.

Обычно до операции интерстициальная беременность не диагностируется. В отдельных случаях при установлении диагноза внематочной беременно­сти может быть высказано предположение о развитии пос­ледней в интерстициальной части трубы.

После распознавания ин­терстициальной трубной бере­менности должна быть произ­ведена операция. Операция состоит в клиновидном иссе­чении плодовместилища из угла матки с одновременным удалением трубы (рис. 154). При этом иногда вскрывается и маточная полость. Стенка мат­ки ушивается в два этажа кетгутовыми швами, перитонизируется с помощью круглой связки. В порядке исключения, особенно при повторной вне­маточной беременности и удов­летворительном состоянии больной, может быть приме­нена имплантация трубы в матку. При этом предваритель­но иссекается плодовместилище и имплантируется оставшийся неизмененным отрезок трубы.

Рис. 154. Операция при интерсти­циальной беременности. Вид после клиновидного иссечения плодовмести­лища из угла матки с одновременным удалением трубы, на разрез маточной стенки накладывают в два этажа кетгутовые швы: узловые мышечно-мышечные (а) и непрерывный кетгутовый серозно-мышечный (б).

При тяжелом состоянии больной и обширных разрывах плодовместилища иногда при­ходится применять надвлагалищную ампутацию или дефундацию матки с удалением пораженной трубы. Учитывая большую кровопотерю и явле­ния перитонеального шока при разрыве плодовместилища, не­обходимо начинать перелива­ние крови и противошоковых жидкостей перед операцией, производя его капельным методом. После остановки кровотече­ния переходят на струйный метод трансфузии.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Использованные источники: extremed.ru