Научная работа внематочная беременность

Внематочная беременность

Accuvix-A30

Эталон новых стандартов!
Ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

При внематочной (эктопической) беременности плодное яйцо развивается вне полости матки: в брюшной полости, на яичнике, в маточных трубах, в шейке матки. В индустриально развитых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2-1,7 % по отношению к общему числу беременностей. В России внематочная беременность встречается в 1,13 случаев на 100 беременностей, или в 3,6 случаев на 100 родивших живых детей. В связи с тем, что эта аномальное расположение беременности, при ее развитии кровоснабжение плодного яйца формируется от места патологической имплантации. По мере дальнейшего роста беременности создается риск разрыва органа, в котором развивается эктопическая беременность, в связи с тем, что только матка приспособлена для размещения развивающегося плода.

В случае несвоевременной диагностики и без адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность и для жизни женщины. Кроме того, внематочная беременность может привести к бесплодию. У каждой 4-й пациентки развивается повторная внематочная беременность, у каждой 5-6 возникает спаечный процесс в малом тазу, а у 3/4 женщин после оперативного лечения возникает вторичное бесплодие.

Чаще всего среди всех локализаций внематочной беременности встречается трубная беременность (97,7 %). При этом плодное яйцо располагается в ампулярном отделе трубы в 50 % наблюдений, в средней части трубы до 40 %, в маточной части трубы у 2-3 % пациенток и в области фимбрий трубы у 5-10 %. Яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную и развивающуюся в рудиментарном роге матки беременность относят к редким формам внематочной беременности. Яичниковая беременность встречается в 0,2-1,3 % случаев. Выделяют две формы яичниковой беременности: интрафолликулярную, когда оплодотворение зрелой яйцеклетки происходит внутри полости овулированного фолликула, и овариальную при которой имплантация плодного яйца происходит на поверхности яичника. Брюшная беременность наблюдается в 0,1-1,4 % случаев. При первичной брюшной беременности плодное яйцо сразу имплантируется непосредственно на брюшине, сальнике, кишечнике или других внутренних органах брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо попадает в брюшную полость из трубы. Имеются сведения о возможности развития первичной брюшной беременности после ЭКО при лечении бесплодия у пациентки. Частота шеечной беременности составляет 0,1-0,4 %. При этом плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии канала шейки матки. Ворсины трофобласта глубоко проникают в мышечную оболочку шейки, что приводит к разрушению ее тканей и сосудов и заканчивается массивным кровотечением.

К редким формам относится внематочная беременность в добавочном роге матки, составляя 0,2-0,9 % случаев. Несмотря на то, что имплантация плодного яйца в роге матки, с точки зрения топографической анатомии, характерна для маточной беременности, но клинические проявления идентичны таковым при разрыве матки. Очень редко (0,1 %) встречается интралигаментарная внематочная беременность, когда плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки, куда попадает (вторично) после разрыва стенки трубы в сторону брыжейки маточной трубы. Редко наблюдается и гетеротопическая (многоплодная) беременность, когда в полости матки имеется одно плодное яйцо, а другое располагается за пределами матки.

Частота данной патологии возрастает в связи с использованием современных технологий вспомогательной репродукции (ЭКО) достигая в этих случая частоты 1 на 100-620 беременностей.

Причины и факторы риска развития внематочной беременности

• перенесенные воспалительные заболевания придатков матки (наиболее опасной в этом смысле является хламидийная инфекция);
• перенесенная ранее эктопическая беременность (риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7-13 раз);
• внутриматочная спираль;
• стимуляция овуляции;
• перенесенные операции на трубах;
• опухоли и опухолевидные образования матки и придатков;
• эндометриоз;
• генитальный инфантилизм;
• гормональная контрацепция;
• аномалии развития половых органов;
• перенесенные ранее аборты;
• применение вспомогательных методов репродукции.

На фоне перечисленных патологических состояний нарушается физиологическое продвижение оплодотворенной яйцеклетки в сторону матки.

Клинические проявления и симптомы

В большинстве случаев имеет место трубная беременность, которая чаще формируется в правой маточной трубе. Клиническая картина зависит от расположения плодного яйца, срока беременности, прогрессирует ли беременность или она прерывается. В последнем случае клинические проявления зависят от характера прерывания беременности — по типу трубного аборта или разрыва трубы.

Классическая клиническими признаками прервавшейся эктопической беременности являются: боль, задержка менструации и влагалищное кровотечение. Однако далеко не во всех случаях имеют место эти типичные проявления. У пациенток с внематочной беременностью встречаются и некоторые другие симптомы, которые могут иметь место в ранние сроки и при маточной беременности: тошноту, увеличение молочных желез, слабость, схваткообразные боли внизу живота, боль в области плеча.

Симптомов, характерных только для прогрессирующей трубной беременности, не существует. У пациентки отмечаются точно такие же ощущения, как и при обычной прогрессирующей маточной беременности. Однако при гинекологическом исследовании при прогрессирующей трубной беременности отмечаются следующие признаки: недостаточное размягчение матки и ее перешейка; слабовыраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки; сохранение грушевидной формы матки; отсутствие ранних признаков маточной беременности; в области придатков определяется опухолевидное образование, овальной или колбасовидной формы, мягкой или эластической консистенции; ограниченная подвижность и болезненность этого образования.

Трубная беременность обычно прерывается на 4-6-й неделе (значительно реже развивается до 8-недельного срока). Чаще трубная беременность прерывается по типу трубного аборта, что сопровождается схваткообразными болями, свидетельствующими о повреждении целостности плодного яйца. Характерно внезапное начало боли, которая может сопровождаться жалобами на резкую слабость, головокружение, тошноту, потливость. Возможна также потеря сознания. Боли могут отдавать в задний проход, поясницу, ноги. Обычно через некоторое время (несколько часов) после болевого приступа у 50-80 % пациенток из половых путей отмечается кровотечение или скудные темные, иногда коричневые кровянистые выделения. На ранних сроках эмбрион погибает, кровотечение прекращается, происходит рассасывание плодного яйца. В более поздние сроки плодное яйцо целиком отторгается и, попадая в брюшную полость, может имплантироваться на различных органах, что может реализоваться в виде брюшной беременности. Однако чаще всего после отторжения плодного яйца кровотечение не прекращается, и клиническая картина зависит от выраженности кровопотери. В большинстве случаев при трубном аборте не характерно наличие массивного внутрибрюшного кровотечения и острой анемии. Симптоматика стертая, течение заболевания обычно медленное, от нескольких дней до нескольких недель.

У каждой третьей пациентки нарушение внематочной беременности протекает по типу разрыва трубы, что сопровождается обильным кровотечением. У больных, как правило, отмечается резкая сильная боль внизу живота, отдающая в область прямой кишки, ключицу, подреберье. Имеет место резкое ухудшение состояния, слабость, холодный пот, потеря сознания, головокружение, тошнота, рвота. При внешнем осмотре отмечается заторможенность, апатия; бледность кожи и слизистых оболочек; бледность или цианоз губ; холодный пот; одышка. Вследствие значительной кровопотери при внутрибрюшном кровотечении имеет место шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, падение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут, определяется резкая болезненность в нижних отделах. При влагалищном исследовании определяется цианоз или бледность слизистых оболочек влагалища и шейки; отсутствие наружного кровотечения; увеличенная и мягкая консистенция матки; резкая болезненность при смещениях шейки матки к лобку; отмечается сглаженность чаще одного бокового свода; опухолевидное образование тестоватой консистенции, выявляемое в области придатков.

Диагностика внематочной беременности

При прогрессирующей трубной беременности диагностика часто бывает затруднена. Следует ориентироваться на данные анамнеза (перенесенные заболевания, задержка менструации и т.п.), принимая во внимание факторы риска.

Наибольшие данные врачу удается получить при влагалищном исследовании. Большое значение для диагностики внематочной беременности и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями имеет УЗИ. Наиболее достоверным ультразвуковым критерием внематочной беременности является обнаружение расположенного вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом: визуализируется сердечная деятельность, а при сроке более 7 нед его двигательная активность. Однако частота подобных клинических ситуаций составляет не более 8 %. Проведение прицельной пункции прямокишечно-маточного углубления под контролем УЗИ при подозрении на прервавшуюся беременность повышает эффективность исследования в 1,5-2 раза, позволяя своевременно диагностировать минимальное внутрибрюшное кровотечение.

Важное диагностическое значение имеет лапароскопия, которая позволяет визуально определить состояние матки, яичников, труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить характер течения беременности (прогрессирующая или нарушенная), а во многих случаях — провести оперативное лечение. Определение бетта-субъединицы хорионического гонадотропина в настоящее время является вспомогательным тестом выявления прогрессирующей беременности. Результаты этого теста имеют значение в совокупности с данными других исследований.

Внематочную беременность следует отличать от: прогрессирующей маточной беременностью малого срока; угрожающего и начавшегося аборта; кисты желтого тела с кровоизлиянием; апоплексии яичника; воспаления придатков матки; дисфункционального маточного кровотечения; перекрута ножки придаткового образования; нарушения кровообращения в узле миомы; острого аппендицита, перитонита.

Лечение внематочной беременности

Основным методом лечения внематочной беременности является хирургический. Однако в течение последних двух десятилетий все чаще используют методики минимально инвазивной хирургии с целью сохранения трубы и ее функции. Во всем мире лапароскопия при лечении больных с внематочной беременностью стала методом выбора в большинстве случаев. Операцию со вскрытием брюшной полости обычно применяют для лечения тех пациенток, у которых имеются гемодинамические нарушения, а также при локализации плодного яйца в области рудиментарного рога матки. Кроме того, такой доступ является предпочтительным для хирургов, не владеющих лапароскопией, и у больных, где лапароскопический доступ заведомо затруднен (например, при выраженном ожирение, наличии в брюшной полости значительного количества крови, а также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости). Выбор хирургического доступа и характера операции при трубной беременности зависит от общего состояния больной, объема кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазе, локализации и размеров плодного яйца, качества эндоскопического оборудования и квалификации врача-эндоскописта.

Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме. Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы: переменное импульсное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный ультразвук, токи надтональной частоты (ультратонотерапия), низкоинтенсивную лазерную терапию, электростимуляцию маточных труб; УВЧ-терапия, электрофорез цинка, лидазы, а также ультразвук в импульсном режиме. На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 мес после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 мес после операции.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.

Accuvix-A30

Эталон новых стандартов!
Ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Использованные источники: www.medison.ru

«Внематочная беременность»

В.Г. Бугаев — руководитель кружка

Н. Сайпулаева –студентка группы410 а
Учебно-исследовательская работа кружка «АКУШЕРКА»

по дисциплине «Акушерство»

Тема: «Внематочная беременность»

«Диагностика и первичные мероприятия при

внематочной беременности на ФАП-е»

— Провести учебно-исследовательскую работу по внематочной беременности.

— Развитие общих и профессиональных компетенций по вопросу внематочной беременности.

— Углубление знаний по вопросу «Беременность и внематочная беременность»

— Развитие логического и клинического мышления у акушерок.

Целью нашей исследовательской работы явилось изучение причин внематочной беременности, клинической картины, диагностики и лечения внематочной беременности. Провести анализ случаев внематочной беременности по гор. Кисловодску в период за 2010-2012 г.г. Дать рекомендации по неотложной помощи при нарушенной внематочной беременности на ФАП-е, дать рекомендации по профилактике внематочной беременности.

Актуальность темы: Внематочная беременность является одной из актуальных тем в акушерской патологии, из года в год процент остается на высоком уровне. Внематочная беременность это моральная и физическая травма для женщины, экономическая потеря как для женщины так и для государства.

Наибольшую сложность для медицинских работников представляют клинические ситуации, требующие неотложной помощи женщине, когда речь идет прежде всего о спасении её жизни .

И так: внематочная беременность это состояние, при котором оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

На слайдах демонстрируется:

— Анатомия внутренних половых органов женщины.

— Место локализации внематочной беременности.

— Методы диагностики и оперативного лечения внематочной беременности.

Причины внематочной беременности

1. Рубцово-спаечные изменения органов малого таза в результате перенесенных ранее воспалительных заболеваний, операций на внутренних половых органах, абортов.

2. Нарушение гормональной функции яичников.

3. Генитальный инфантилизм. 4. Эндометриоз.

5. Длительное использование внутриматочных средств контрацепции.

Клиника и диагностика внематочной беременности

— задержка месячных на 1-4 недели;

— нагрубание молочных желез;

— изменение вкусовых и обонятельных ощущений;

— симптомы раннего токсикоза : тошнота, рвота;

— положительные иммунологические реакции на беременность.

— нарушение менструального цикла;

— мажущиеся выделения из половых путей после задержки месячных.

— односторонние постоянные боли внизу живота;

— внезапные интенсивные боли в нижней части живота;

— иррадиация боли в прямую кишку, промежность, поясницу;

4. Признаки внутрибрюшного кровотечения при нарушенной внематочной беременности:

— тахикардия, снижения АД;

— наличие признаков раздражения брюшины;

— в вертикальном положении женщины: головокружение, потеря сознания.

Неотложная помощь при нарушенной внематочной беременности на ФАП-е

2. Уложить больную в горизонтальном положении с опущенным головным концом — уменьшить гипоксию мозга.

3. Обеспечить доступ свежего воздуха, дача увлажненного кислорода

4. Положить холод на низ живота (пузырь со льдом) — холод вызывает спазм сосудов, кровотечение уменьшается.

5. Наладить в/в капельное введение кровезаменителей: полиглюкина или реополиглюкина — восстановить объем циркулирующей крови, повысить онкотическое давление.

6. Определить группу крови — для оказания экстренной помощи.

7. Обеспечить динамическое наблюдение пульс, АД

-контроль за состоянием женщины.

8. При отсутствии «скорой помощи» обеспечить срочную

сопровождении акушерки — для экстренного проведения

Анализ случаев внематочной беременности по Кисловодскому родильному дому за 2010-2012г

Использованные источники: zodorov.ru

Лекция № 20. Внематочная беременность

Лекция № 20. Внематочная беременность

Внематочная беременность – это ситуация, при которой оплодотворенная яйцеклетка прививается и развивается вне маточной полости. Это в большинстве случаев происходит в маточных трубах, иногда в яичниках или в брюшной полости. Причины внематочной беременности: хронические воспаления придатков матки, аномалии развития маточных труб, спаечный процесс в области малого таза, обусловленный эндометриозом, аппендицитом, инфекционными процессами после родов или прерыванием беременности, хирургическими вмешательствами на маточных трубах, использованием ВМК, приемом минипилей и инъекциями медроксипрогестерона, эндокринными нарушениями.

Трубная беременность

При трубной беременности плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы. При этом в матке происходят изменения, характерные для нормальной беременности на ранних сроках. Шейка, перешеек, тело матки увеличиваются, но в незначительной степени. Хорион разрастается и встраивается в стенку маточной трубы. Это является причиной кровотечения. Кровь попадает в саму полость маточной трубы, или происходит расслаивание ее стенки. Изменения в эндометрии децидуального характера менее выражены, чем при нормальной беременности. В маточной трубе отсутствуют благоприятные условия для развития зародыша, поэтому беременность прерывается. Это случается на 6–12-й неделе. Прерывание беременности происходит по типу разрыва маточной трубы либо изгнания плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт). В зависимости от места развития беременности в маточной трубе различают ампулярную, истмическую, интерстициальную, фибриальную трубную беременность. Ампулярная трубная беременность составляет 80% случаев трубной беременности. Поскольку ампулярный отдел маточной трубы является самой широкой ее частью, плодное яйцо при этом может достигать значительных размеров. Беременность чаще всего прерывается на 12-й неделе. Происходит разрыв маточной трубы или прерывание беременности в виде трубного аборта, который может стать одной из причин возникновения другого вида внематочной беременности – брюшной, яичниковой или фимбриальной. Истмическая трубная беременность составляет 10–12 % случаев трубной беременности. Как правило, она заканчивается разрывом маточной трубы. Поскольку истмическая часть маточной трубы является самой узкой ее частью, разрыв происходит достаточно рано. Яйцеклетка при этом чаще всего выходит в брюшную полость. Если разрыв маточной трубы происходит по линии прикрепления брыжейки, плодное яйцо оказывается между листками широкой маточной связки и может развиваться дальше. Интерстициальная трубная беременность составляет около 2% случаев трубной беременности. Благодаря большой растяжимости миометрия интерстициальная трубная беременность может развиваться до 4 месяцев. Прерывание интерстициальной трубной беременности сопровождается обильным кровотечением, которое может быстро привести к гибели женщины. Фимбриальная трубная беременность составляет примерно 5% случаев трубной беременности.

Диагностика внематочной беременности

Диагностика ненарушенной внематочной беременности достаточно трудна. При подозрении на внематочную беременность женщину обязательно госпитализируют в стационар для наблюдения, где в случае необходимости ей будет оказана оперативная помощь. Если при повторных осмотрах у больной отмечается отставание роста матки, а опухоль придатков матки увеличивается в размере при отсутствии признаков воспаления, подозрение на наличие внематочной беременности увеличивается. Пальпировать ненарушенную внематочную беременность удается после 2–3-месячного срока. При этом сбоку от несколько увеличенной и мягковатой матки определяются продолговатая опухоль и пульсация со стороны бокового свода влагалища. Так как чаще всего внематочная беременность прерывается на 4–6-й неделе, то практически диагноз устанавливается после появления симптомов, связанных с ее прерыванием.

Диагностика прервавшейся трубной беременности

При прервавшейся трубной беременности нередко наблюдается картина геморрагического шока. Пальпаторно отмечается болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Боль в животе не всегда бывает выраженной даже в случае развившегося гемиперитонеума. Симптомы раздражения брюшины положительные. При влагалищном исследовании определяется нависание заднего влагалищного свода из-за наличия скапливающейся крови в прямокишечно-маточном углублении. При пункции заднего свода (кульдоцентезе) получают кровь.

Исследования при внематочной беременности

Лабораторные исследования при внематочной беременности разнообразны. Одним из самых распространенных исследований является определение содержания ХГ в крови и в моче. Положительный результат этой пробы определяется на очень ранних сроках. При нормально протекающей беременности уже в первые 2–3 недели содержание Р-субъединицы ХГ удваивается каждые 1,2–1,5 суток, а с 3 до 6-й недели – каждые 2 суток. При внематочной беременности уровень Р-субъединицы ХГ растет медленнее. Таким образом, если дата зачатия известна, заподозрить внематочную беременность можно при оценке результата однократного определения уровня ХГ. Уровень Р-субъединицы ХГ определяют повторно с интервалом 48 ч. В 85% случаев внематочной беременности концентрация р-субъединицы ХГ увеличивается менее чем в 2 раза. Большое значение имеет определение содержания прогестерона. При нормальном начале течения беременности количество прогестерона в сыворотке более 25 мг/мл.

УЗИ

Обнаружение плодного яйца в матке исключает наличие внематочной беременности, так как маточная беременность очень редко сочетается с внематочной. При абдоминальном УЗИ плодное яйцо определяется в полости матки при 6–7-недельной беременности. При проведении влагалищного УЗИ можно обнаружить его при 4–4,5 неделях.

Диагностическая пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез)

Обнаружение в прямокишечно-маточном углублении темной жидкой крови с мелкими сгустками, имеющими вид темных крупинок, соответствующие клинические проявления и повышение уровня Р-субъединицы ХГ в моче и сыворотке являются достаточно точными признаками, указывающими на внематочную беременность. Преимущества кульдоцентеза включаются в быстроте и относительной безопасности проводимой манипуляции. Но она имеет несколько недостатков, которые заключаются в болезненности проведения и часто сомнительных результатах. Если врач заподозрил у женщины внематочную беременность, больная должна быть госпитализирована в срочном порядке.

Каждая больная, у которой поставлен диагноз внематочной беременности, должна быть оперирована. Больная обычно находится в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния больной объясняется не только, а подчас и не столько кровопотерей, сколько перитонеальным шоком. Шок и острый живот являются показаниями к хирургическому вмешательству. Основными задачами являются скорейшая остановка кровотечения и борьба с шоком. Клинические наблюдения показывают, что удаление разорванного плодовместилища, остатков плодного яйца и по возможности крови из брюшной полости является лучшим средством борьбы с перитонеальным шоком. После остановки кровотечения проводят массивную инфузионно-трансфузионную терапию. После стабилизации гемодинамики производят удаление маточной трубы. Яичник на той же стороне может быть сохранен, если он остался неизмененным. При интерстициальной трубной беременности удаляют трубу и обязательно иссекают угол матки, иногда может потребоваться экстирпация матки, что является практически единственным показанием при хирургическом вмешательстве по поводу внематочной беременности.

Диагностическая лапароскопия

Осматриваются органы малого таза. Если есть спайки, то их разделяют. Маточные трубы должны быть осмотрены предельно внимательно. При локализации плодного яйца в маточной трубе она веретенообразно утолщена. При осмотре уточняют целостность стенки маточной трубы. При трубном аборте можно определить плодное яйцо в брюшном отверстии трубы или выделенных из брюшной полости сгустках крови. При локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделах трубы диаметр маточной трубы не более 5 см. Проводят лапароскопическую операцию. Повторная внематочная беременность после сальпинготомии возникает примерно в 20% случаев. После внематочной беременности вероятность наступления последующих беременностей составляет около 60%, но лишь половина из них заканчивается нормальными родами.

Использованные источники: med.wikireading.ru

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Секция: 4. Медицинские науки

XXII Студенческая международная заочная научно-практическая конференция «Молодежный научный форум: естественные и медицинские науки»

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Внематочная беременность(ВБ) — патологический процесс развития плода вне полости матки, который сопровождается риском разрыва тканей, кровотечением и представляет угрозу для жизни женщины и ребенка.

При внематочной (эктопической) беременности эмбрион развивается вне полости матки: в брюшной полости, на поверхности яичника, в маточных трубах, в шейке матки. В связи с аномальным расположением кровоснабжение эмбриона формируется от места патологической имплантации. По мере развития плода создается риск разрыва органа, в котором развивается эктопическая беременность, так как только полость матки приспособлена для размещения растущего плода. Яичниковую, шеечную, брюшную и развивающуюся в рудиментарном роге матки беременность относят к редким формам внематочной беременности.

Имплантация концептуса вне полости матки чаще происходит из-за структурных или функциональных нарушений маточных труб, при которых замедляется продвижение бластулы, при котором ферменты обеспечивающие миграцию выделяются не своевременно — до того как яйцеклетка достигла полости матки. В редких (генетически обусловленных) случаях отмечается преждевременное ферментативное разрушение ткани, способствующее имплантации выше полости матки (чаще в маточной трубе).

Несмотря на значительный прогресс, отмечающийся в последние годы, проблема диагностики и лечение ВБ остается актуальной. Гиподиагностика ВБ влечет за собой повышение частоты материнской заболеваемости и смертности. Данная патология имеет высокую частоту в мире: от 6 до 10 % пациенток, имеют диагноз «подозрение на внематочную беременность». Имеются данные о зависимости частоты заболевания от географических факторов. ВБ впервые описана в XI в. и до середины XVIII в. являлась заболеванием обычно со смертельным исходом. Вначале XIX в. выживаемость при внематочной беременности была очень низкой: выживало только 5 из 30 оперированных больных. В начале XX в. материнская смертность снизилась: происходило 200—400 смертных случаев от ВБ на 10 000 больных [6; 7].

text-align:center;line-height:normal»>

text-align:center;line-height:normal»> Рисунок 1. Динамика частоты ВБ в мире

Во второй половине ХХ столетия наметилась стойкая тенденция к возрастанию частоты ВБ во всем мире независимо от способа расчета данного показателя: к общему числу беременностей и родов; по отношению к 10 000 или 100 000 женщин репродуктивного возраста. Настоящая «эпидемия» ВБ прокатилась по США: за период с 1970—1989 гг., частота ВБ возросла в 5 раз (с 17800 до 88000 наблюдений), а число трубных беременностей на 1000 случаев беременности увеличилось с 4,5 % до 16,8 %. Подобная тенденция прослеживается и в странах Европы (Рис. 1): в последние годы отношение частоты ВБ к числу родов составляет 7,6 %—13,0 %; в Германии частота ВБ к общему числу родов за период с 1973 г. увеличилась с 0,99 % до 5,6 %. Согласно данным эпидемиологических исследований в экономически развитых странах средняя статистическая частота ВБ составляет 1,2—1,44 % по отношению к общему числу беременностей и 0,8—2,4 — по отношению к родам. В последние годы наблюдается значительный рост заболеваемости в двух возрастных группах: среди подростков и женщин от 30 до 39 лет. К разряду необъяснимых фактов можно отнести определенную сезонность ВБ с небольшим спадом частоты весной и летом. Так же у женщин негроидной расы частота внематочной беременности почти в 2 раза выше, чем у женщин белой расы [6; 7; 3].

Этиология ВБ представляет один из наиболее спорных аспектов данной проблемы, поскольку причины эктопической надации трофобласта до настоящего времени остаются неуточненными. Безусловно, основу механизма формирования ВБ составляют различные патологические процессы, нарушающие транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и/или изменяющие свойства концептуса. Вместе с тем, отсутствие фактов, обоснованных с методологических позиций и подтвержденных в экспериментальных и/или клинических условиях, существенным образом затрудняет установление истинной причины ВБ. Основными направлениями поиска является трубный фактор, включающий анатомические и функциональные особенности миосальпинкса, особенности функционирования эндосальпинкса, а также плодный — свойства самого концептуса [6; 7; 2].

Известно, что соотношение маточной и эктопической беременности у человека составляет приблизительно 1:100, при этом ВБ крайне редко наблюдается у других млекопитающих. Весьма важно распределение по локализации ВБ у животных, так как это в подавляющем большинстве брюшная беременность. А трубная беременность была описана только трижды и только у человекообразных обезьян: гамадрила, макаки резус, и верветки. Попытки моделирования трубной беременности чаще приводят к гибели зародышей и последующей их резорбции в полости яйцевода, реже наблюдается остановка в развитии эмбриона, а при его переносе в полость матки дальнейшее его нормальное развитие. Из выше изложенного можно сделать следующие выводы: а) сам факт нарушения переноса эмбриона в полость матки не дает оснований для инициации адгезии бластоцисты — необходимы еще какие-то условия; б) определение существенного отличия в процессе имплантации у человека и животных возможно даст ответ на вопрос почему ВБ возможна [6; 7; 2].

Поиски существенных отличий имплантации у животных и человека ведутся. В 2003 г. группа Jun Nakayama выделила уникальный для человека комплекс протеинов, медитирующий адгезию трофобласта: Trophinin , Tastin , Bystin . Они были охарактеризованы как посредники клеточной адгезии между клетками трофобласта и эпителиальными клетками эндометрия. Предполагается, что функция данных белков является уникальной для человека, и была исследована роль данных белков в возникновении ВБ.

Для выявления роли протеинов Trophinin , Tastin , Bystin в возникновении ВБ использовались следующие материалы: маточные трубы женщин с трубной беременностью, маточные трубы женщин с нормальной (маточной) беременностью, и маточные трубы небеременных женщин. Были проведены имуногистохимические тесты, выполненные косвенным методом с использование моноклональных антител специфичных для протеинов Trophinin , Tastin , Bystin . Пероксидазная активность была визуализирована с диаминобензидиновым раствором перекиси водорода.

Для обнаружения транскрипции in situ гибридизации, использовались специфичные РНК-зонды. Уровень транскрипции затем определялся с помощью имуногистохимии для обнаружения гибридизированных зондов с импользованием щелочных фосфатаз.

text-align:center;line-height:normal;page-break-after:avoid»>

text-align:center»> Рисунок 2. Препарат ворсины хориона при трубной беременности

При имуногистохимическом исследовании ворсин хориона (Рис. 2.) при трубной беременности было отмечено явно выраженное содержание клетками ворсин белков Trophinin , Tastin , Bystin (Рис. 2 A , B , C .) Так же можно отметить высокий уровень транскрипции протеинов Trophinin , Tastin , Bystin в клетках ворсин хориона (Рис. 2 E , F , G .). Таким образом, независимо от места имплантации протеины Trophinin , Tastin , Bystin присутствуют в клетках ворсин.

При сравнительном имуногоситохимическом исследовании клеток эпителия маточных труб при маточной и внематочной беременности (Рис. 3) было отмечено, что при внематочной беременности уровень транскрипции протеинов Trophinin , Tastin , Bystin очень высокий (Рис. 3 D , E , F .). В то время как при маточной беременности протеины Trophinin , Tastin , Bystin клетками эпителия маточных труб почти не синтезируются (Рис. 3 A , B , C ).

text-align:center;line-height:normal;page-break-after:avoid»>

text-align:center»> Рисунок 3. Сравнение уровня Trophinin, Tastin и Bystin транскрипции при маточной и трубной беременности

При сравнительном имуногоситохимическом исследовании клеток эпителия маточных труб при маточной и внематочной беременности (Рис. 4) было отмечено, что при внематочной беременности уровень транскрипции протеинов Trophinin , Tastin , Bystin очень высокий (Рис. 4 E , F , G .). В то время как при маточной беременности протеины Trophinin , Tastin , Bystin клетками эпителия маточных труб почти не синтезируются (Рис. 4 A , B , C ). Важно отметь тот факт, что уровень транскрипции протеинов Trophinin , Tastin , Bystin выше всего непосредственно в месте имплантации, а в местах, отдаленных от места имплантации уровень транскрипции гораздо ниже (Рис. 4 J , K .).

text-align:center;line-height:normal;page-break-after:avoid»>

text-align:center»> Рисунок 4. Сравнение выраженности Trophinin, Tastin и Bystin в эпителии маточных труб женщин с маточной и трубной беременностью

Так же было проведено культивирование клеток эпителия маточных труб под действием ХГЧ. Ведь установлено, что его синтез начинается уже на стадии двуклеточного концептуса. По результатам исследования было выявлено, что под действием ХГЧ клетками эмителия маточных труб начинается активный синтез Trophinin, Tastin и Bystin, и по мере повышения концентрации уровень синтеза растет (Рис. 5).

text-align:center;line-height:normal;page-break-after:avoid»>

text-align:center»> Рисунок 5. Препарат маточная труба под действием ХГЧ

По результатам исследования можно сделать следующие выводы:

1. Соприкосновении трофобласта ворсин хориона с материнским эпителием вызывает в клетке сильную экспресии протеиноу Trophinin, Tastin и Bystin.

2. То, что в эпителии маточных труб, взятых у женщин с маточной беременностью, низкий уровень протеинов Trophinin, Tastin и Bystin показывает, что стероидные гормоны не способны вызывать сильную экспрессию протеинов Trophinin, Tastin и Bystin. Кроме того, результаты показали, что существенную роль в выделении протеинов Trophinin, Tastin и Bystin вызывает локально действующий эмбриональный фактор.

3. В исследовании доказано, что ХГЧ индуцирует уровень транскрипции протеинов Trophinin, Tastin и Bystin в маточной трубе.

4. ХГЧ, выделяемый бластоцистой, вызывает Trophinin, Tastin и Bystin экспрессию материнским эпителием и клетками эмбриона.

5. Между клетками эмбриона и материнскими клетками, содержащими протеины Trophinin, Tastin и Bystin возникает связь, опосредованная данными белками, появляется как бы сродство между клетками.

6. Бластоциста при миграции выделает большое количество ХГЧ (≈ 61,8 МЕ/мл).

Таким образом материнский эпителий, к которому примыкает эмбрион подвергается воздействию высокой концентрации ХГЧ вызывает экспрессию клетками эпителия протеин в Trophinin, Tastin и Bystin.

Анализируя вышеизложенное, можно предположить, что при нарушении транспортной функции маточной трубы, внутрипросветная концентрация ХГЧ резко возрастает, возникает Trophinin, Tastin и Bystin экспрессия клетками эпителия маточных труб, появляется связь между клетками эпителия маточной трубы и эмбриона, что приводит к внематочной имплантации.

Так же установлено, что воспалительные цитокины вызывают большую восприимчивость рецепторов ЛГ к ХГЧ, а наибольшим фактором риска возникновения ВБ считаются воспалительные заболевания маточных труб.

Несмотря на современные успехи ранней диагностики и лечения внематочной беременности, она по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему, так как наблюдается в 7,4—19,7 случаев на 1000 беременностей. Большое значение имеет опасность, которую представляет собой ВБ для здоровья и жизни женщин.

Можно отметить, что первичной причиной эктопической имплантации является нарушение транспортной функции маточной трубы, а вторичной непосредственно сам эмбриональный фактор. Можно предположить, что при нарушении транспортной функции маточной трубы, внутропросветная концентрация ХГЧ резко возрастает, возникает Trophinin, Tastin и Bystin экспрессия клетками эпителия маточных труб, появляется связь между клетками эпителия маточной трубы и эмбриона, что приводит к внематочной имплантации.

Клиническая классификация ВБ основана на локализации (имплантации) концептуса и подразделяется: на трубную (ампулярная, истмическая, интерстициальная), яичниковую, брюшную, беременность в рудиментарном роге матки. Самой распространённой является трубная беременность, на ее долю приходится примерно 97 % от всех внематочных беременностей.

Список литературы:
1. Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза / Акуш. и гин. 1992; 4: 54—59.
2. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии / — М: Мед. Книга — НГМА 1997. С. 170.
3. Айламазян Э.К., Устинкина Т.И., Баласанян И.Г. Эпидемиология бесплодия в семье / Акуш. и гин. 1990. С. 9: 3—4.
4. Беляков И.В., Старикова Т.С. Пренатальная диагностика / Москва, 2007. 7—19.
5. Грязнова И.М. Внематочная беременность / Москва, Медицина, 1998. 8—48.
6. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С. Внематочная беременность / Москва, Практическая медицина, 2007. С. 6—48.
7. Стрижаков А.И., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность / 2-е изд. — М: Медицина 2001; 6—26; 45—89; 206—215.

Использованные источники: nauchforum.ru