Дифференциальная диагностика внематочной беременности и аппендицита

Дифференциальная диагностика внематочной беременности и аппендицита

Глава IV. Ошибки диагностики острого аппендицита у женщин

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Обычно внематочная беременность и ее наиболее часто встречающаяся форма — нарушенная трубная беременность протекают с настолько своеобразной симптоматикой острого внутрибрюшного кровотечения, что врачу внебольничной сети не приходится задумываться над дифференциальным диагнозом, так как коллапс, симптомы внутреннего кровотечения доминируют во всей клинической картине. Значительно сложнее для диагностики случаи так называемого трубного аборта, когда нет разрыва или перфорации патологически измененной маточной трубы. При этом кровотечение в брюшную полость может быть умеренным, периодически повторяющимся, с образованием отграниченной гематомы у маточной трубы или позади матки.

Как разрыв трубы, нарушение ее целости, так и сопровождающее этот процесс излияние крови в брюшную полость вызывают боль внизу живота. Боль может быть различной по своей интенсивности, от очень сильной до умеренной, периодически обостряющейся схваткообразной боли, которую гинекологи характеризуют как «трубную колику».

Не останавливаясь подробно на описании клинической картины внематочной беременности и особенностях ее течения, следует отметить, что в некоторых случаях ее диагностика может быть далеко не простой. Боли в животе и раздражение брюшины, которые при этом могут быть, создают такую ситуацию, что хирург и гинеколог могут испытывать немалые затруднения при выявлении истинного положения.

Но при всей сложности диагностики отдельных форм внематочной беременности большинство ошибок дифференциальной диагностики связано с поверхностным обследованием больных, с пренебрежением к гинекологическому анамнезу и к гинекологическому обследованию больной. Примером может быть одна из типичных ситуаций, которую мы наблюдали.

Больная была госпитализирована в районную больницу по поводу болей в животе. Поверхностно собрав анамнез и не поинтересовавшись гинекологичским статусом, молодой дежурный хирург при пальпации обнаружил боли в правой подвздошной области, нечетко выраженные явления раздражения брюшины и диагностировал острый аппендицит. В связи с тем что симптоматика острого аппендицита была выражена нечетко, хирург решил оставить больную для наблюдения до утра.

Утром на врачебной конференции он доложил, что у больной имеется «слабо выраженный аппендицит» и она не подлежит оперативному лечению. Во время утреннего обхода палат заведующий отделением обнаружил больную в состоянии тяжелого коллапса: она была бледная, пульс едва определялся, артериальное давление было на минимальных цифрах. Больную срочно оперировали. Во время операции обнаружены внематочная беременность, разрыв правой маточной трубы и большое количество крови в брюшной полости.

Ошибки такого рода могут быть не только у молодых неопытных хирургов, но и у людей, очень хорошо знающих экстренную хирургию. Следует привести случай, описанный В. Р. Брайцевым (1946).

«Я всегда вспоминаю свою ошибку, когда я кровоизлияние в трубу принял за приступ аппендицита и удалил отросток. Это была молодая женщина, которая вдруг почувствовала столь резкую боль в животе, что потеряла сознание. Утром следующего дня дежурный врач представил мне ее как больную острым аппендицитом. Не уделив должного внимания анамнезу и не произведя бимануального исследования, я немедленно удалил червеобразный отросток, который не представлял видимых изменений. Больная выписалась в хорошем состоянии, а через 15 дней ассистент гинекологической клиники, в которой больная работала санитаркой, сообщил по телефону, что она умирает от перитонита. Придя в гинекологическую клинику, я увидел обескровленную женщину со слабым, едва ощутимым пульсом, с наличием жидкости в брюшной полости.

У постели больной находились все сотрудники клиники во главе с профессором-гинекологом, имевшим большой опыт, которые были уверены в наличии у больной перитонита. Мое замечание, что у больной внематочная беременность и разрыв трубы, сразу изменило картину. Была немедленно сделана операция. Живот оказался наполненным кровью. Больная была спасена».

Причина подобной ошибки в случае, описываемом В. Р. Брайцевым, ясна. Если не расспросить подробно больную о ее ощущениях в начале заболевания, не выяснить, не было ли у нее чувства внезапной слабости, головокружения, кратковременного обморочного состояния, то часто сама больная может и не упомянуть о том, что у нее были эти ощущения, что временами появлялось потемнение в глазах, но она не придавала этому значения. Больные женщины обычно сообщают только о том, в каком месте и когда появились боли.

Необходимо подчеркнуть значение правильного расспроса больной о том, регулярные ли у нее менструации. Если врач спросит формально, для очистки совести, о том, в срок ли была у больной менструация, то может получить такой же ответ, что менструация наступила в срок и ничего необычного при этом не было. Если же более доверительно и детально расспросить больную, то можно выяснить, что менструация началась чуть раньше, чем ожидалась, или позже, что она была менее обильная (мажущиеся выделения из влагалища), цвет менструальной крови был более темный, чем обычно, а продолжительность менструации была несколько короче, или наоборот.

Эти данные имеют особо важное значение, если подобная менструация была за несколько дней до возникновения болей в животе или в момент обследования имеются несколько необычные кровянистые выделения темного, почти шоколадного цвета. Боли же в нижней части живота могут локализоваться в правой подвздошной области или, ощущаясь по всему животу, более всего беспокоить больную именно справа внизу живота. Излившаяся кровь, раздражая брюшину, создает впечатление о наличии целого ряда аппендикулярных симптомов, что дает повод врачу уверенно диагностировать острый аппендицит. Насколько сходны в некоторых проявлениях внематочная беременность и острый аппендицит, иллюстрирует следующий случай, наблюдавшийся нами.

Больная госпитализирована по поводу острого аппендицита. У молодой женщины внезапно возникли боли по всему животу, которые затем более всего беспокоили ее в правой подвздошной области. Было ощущение тошноты, рвоты не было.

При осмотре определялась выраженная болезненность в правой подвздошной области и умеренная болезненность во всей нижней половине живота. В правой подвздошной области был четко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга, отмечались положительные симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова. Симптом Пастернацкого справа был отрицательный. Физиологические отправления у больной нарушены не были. Пульс, артериальное давление, температура тела были в пределах нормы.

Больной была показана срочная аппендэктомия. Тому факту, что в крови количество лейкоцитов было всего 4,2 x 10 9 /л, не было придано значения. Под местной анестезией начата аппендэктомия. После рассечения брюшины из брюшной полости выделилась в большом количестве кровь. Стало ясно, что произошла диагностическая ошибка, обнаружена нарушенная трубная беременность.

Анализируя причины ошибки, следует отметить, что у больной был поверхностно собран гинекологический анамнез. Кроме того, когда стало известно, что число лейкоцитов в пределах нормы, следовало было еще раз тщательно обследовать больную.

Редко бывает выраженная клиническая картина раздражения брюшины без реакции крови на патологический процесс. Но, с другой стороны, при внематочной беременности часто бывает субфебрильная температура тела и выраженный лейкоцитоз.

Даже при значительной внутрибрюшной кровопотере у молодых женщин могут наблюдаться нормальные цифры артериального давления, и лишь нерезкая бледность кожных покровов и учащенный пульс свидетельствуют о том, что у больной имеется внутрибрюшное кровотечение. Субфебрильная температура и выраженный лейкоцитоз являются следствием раздражения брюшины и показателями всасывания белковых элементов излившейся крови. Эти данные следует оценивать правильно, но иногда внематочная беременность может создавать такую четкую маску острого аппендицита, что даже опытные хирурги, внимательно обследуя больную, ошибаются в диагнозе. Приведем пример.

Больная Н., 22 лет, студентка. Среди полного здоровья отметила нерезкие боли в правой подвздошной области, легкую тошноту. Боли имели постоянный характер, никуда не иррадиировали. В связи с тем что за последние 5 лет она часто испытывала нерезкие боли в правой подвздошной области и у нее был диагностирован хронический аппендицит, она сочла, что эти боли обусловлены аппендицитом. Продолжала занятия в институте. Головокружения, обморочного состояния у больной не было. Иногда на короткий момент ощущала резкую колющую боль в животе. К врачу не обращалась. Ночью ее продолжали беспокоить нерезкие боли в животе. Утром был жидкий стул. Днем боли в животе усилились, беспокоила тошнота. Врач службы скорой помощи поставил диагноз: острый аппендицит. Больная была направлена в хирургический стационар.

При поступлении состояние удовлетворительное. Отмечены болезненность при пальпации правой подвздошной области (здесь же имелось напряжение мышц брюшной стенки) и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Положительные симптомы Ровсинга, Образцова, Воскресенского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При опросе о сроках менструации больная ответила, что менструация началась вовремя, была обычной продолжительности. Произведено влагалищное исследование: своды безболезненные, выделений нет. Температура тела нормальная, пульс 76 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст., число лейкоцитов 8,1 x 10 9 /л. Диагноз: острый аппендицит. Больная дополнительно осмотрена старшим хирургом. Диагноз подтвержден. Предложена срочная операция.

Операция произведена через 26 ч с момента заболевания и через 3 ч со времени госпитализации. Разрез в правой подвздошной области. В брюшной полости около 300 мл жидкой крови с небольшим количеством сгустков. Червеобразный отросток не изменен, операционная рана расширена книзу. В рану выведена правая маточная труба, которая в средней своей части колбообразно вздута до диаметра 3 см. Из периферической части маточной трубы выделялась кровь. Диагностирована нарушенная трубная беременность.

В данном случае начало заболевания, жалобы больной свидетельствовали будто бы именно о возникновении острого аппендицита. Был однократно жидкий стул, что также часто наблюдается при остром аппендиците, несколько сниженное артериальное давление было принято за обычную гипотонию, которая нередко наблюдается у молодых. Неучащенный пульс, умеренный лейкоцитоз — все это те показатели, которые часто наблюдаются при остром аппендиците. Результаты влагалищного исследования, характер менструаций также не свидетельствовали о возможности трубной беременности. Казалось бы, диагноз был вполне обоснован. Однако впоследствии больная уточнила, что за 1,5 мес до заболевания менструация у нее началась не в срок (в середине месяца, вместо ожидаемого срока в начале месяца). Ощущала в день появления менструации боли внизу живота, тошноту, головокружение. Один день чувствовала себя плохо.

В начале следующего месяца (как бы в обычный срок менструации) снова была менструация. Вначале выделения были необильные, мажущиеся, и только на следующий день появились обильные кровянистые выделения. Плохого самочувствия, болей при этом в животе не было. Считала, что у нее менструация началась в срок. Накануне заболевания были незначительные кровянистые выделения из влагалища, которым она не придала значения и потому о них ничего врачу не сказала, тем более что и врач не уточнил вопроса об этих обстоятельствах.

Если бы при более целенаправленном опросе выявились эти моменты из гинекологического анамнеза больной, возможно, что хирург не был бы так уверен в диагнозе и произвел бы дополнительное гинекологическое обследование. Сомнение в диагнозе позволило бы предпринять нижнюю срединную лапаротомию, так как редко точно можно сказать, правосторонняя или левосторонняя беременность имеется у обследуемой женщины.

Течение внематочной беременности многообразно, так же как многолика клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика этих заболеваний как для хирурга, так и для гинеколога нередко трудна. Эта трудность усугубляется тем, что гинекологи клинику острого аппендицита более всего представляют в ее типичном варианте, так же как и хирурги лучше знают типичное течение внематочной беременности, при которой доминируют симптомы внутреннего кровотечения.

В подобных случаях внематочную беременность действительно, диагностировать несложно, и врачи службы скорой помощи направляют таких больных безошибочно в гинекологические больницы. К хирургам поступают больные со стертой симптоматикой внематочной беременности, при которой причину болей, тошноты и какого-то недомогания выявить непросто.

Например, Г. И. Иванов (1968) описал случай, когда у больной после обильной еды появились боли в животе с иррадиацией вниз, в прямую кишку, головокружение, слабость, а затем присоединились тошнота, рвота и частый жидкий стул с примесью слизи. Вызванный врач службы скорой помощи проконсультировал больную у гинеколога, который отверг возможность патологии женской половой сферы, и больная была направлена в инфекционную больницу с диагнозом пищевого отравления. На 5-й день пребывания в инфекционной больнице в крайне тяжелом состоянии, с явлениями внутреннего кровотечения, без пульса, она была переведена в хирургический стационар.

Ошибки диагностики внематочной беременности не так уж редки и в гинекологических отделениях. Больную с подозрением на внематочную беременность наблюдают в течение нескольких дней. Неоднократно производят гинекологическое исследование, делают различные анализы и выписывают с заключением, что никакой гинекологической патологии нет, а на следующий день обескровленную больную привозят в это же отделение.

Только тщательно собранный гинекологический анамнез и гинекологическое исследование позволяют хирургу резко сократить количество диагностических ошибок такого рода. С другой стороны, при выполнении аппендэктомии у молодой женщины хирург в случае диагностической ошибки всегда должен суметь четко перестроить план оперативного вмешательства.

Использованные источники: bono-esse.ru

Дифференциальная диагностика внематочной беременности

Дифференцировать прогрессирующую внематочную беременность следует от воспалительного процесса придатков матки. Реакцию на хорионический гонадотропин в случае отрицательного результата следует повторять неоднократно. Ультразвуковое исследование позволяет определить плодное яйцо в трубе. Противовоспалительное лечение при воспалительном процессе в большинстве случаев дает положительные результаты, в то время как при внематочной беременности улучшения не наступает.

Для дифференциальной диагностики прогрессирующей внематочной беременности с воспалением придатков матки в условиях стационара с круглосуточной работой операционного блока можно применять прогестероновую пробу. Прогестерон (1 мл 1%-ного раствора) вводят внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней. Положительной считается проба, при которой в процессе введения прогестерона клинические признаки трубной беременности становятся более выраженными.

Для уточнения диагноза в отдельных случаях прибегают к реографическому исследованию. Кровообращение и функциональное состояние сосудов при воспалительном процессе и внематочной беременности отличаются друг от друга. При воспалительном процессе наблюдается повышенная интенсивность кровенаполнения и сравнительно большая скорость оттока венозной крови на фоне пониженного тонуса сосудов, а при внематочной беременности значительно снижается интенсивность кровенаполнения на фоне повышения тонуса сосудов. В затруднительных случаях прибегают к эндоскопическим методам исследования — кульдо- или лапароскопии.

Симптоматика разрыва трубы при внематочной беременности достаточно характерна. Однако причиной постгеморрагического или перитонеального шока могут быть и другие заболевания — апоплексия яичника, острый аппендицит и пр. Характерное отличие указанных заболеваний от разрыва трубы — отсутствие признаков беременности.

При апоплексии яичника у больных, как правило, не бывает задержки менструации, а заболевание наступает в дни, близкие к овуляции, или перед очередной менструацией, нет признаков беременности. В связи с наличием признаков внутрибрюшного кровотечения апоплексия яичника, так же как и разрыв трубы, является показанием к срочному оперативному вмешательству.

При остром аппендиците симптомы раздражения брюшины более выражены, отмечаются повышенная температура, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. При разрыве трубы острая боль постепенно утихает, а при остром аппендиците она нарастает и перемещается из эпигастральной области в правую подвздошную. При остром аппендиците пальпация передней брюшной стенки болезненна в области локализации отростка и сопровождается резким напряжением мышц передней брюшной стенки. При разрыве трубы пальпация живота менее болезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки также менее выражено. Концентрация гемоглобина в крови при остром аппендиците не меняется, а при нарушенной внематочной беременности этот показатель снижается. Наконец, при остром аппендиците почти всегда наблюдаются характерные аппендикулярные симптомы, отсутствующие при внематочной беременности. Для уточнения диагноза проводится гинекологическое исследование, которое в сочетании с анамнезом и вспомогательными методами исследования (пункция через задний свод) помогает поставить правильный диагноз.

Из всех заболеваний органов брюшной полости диагностика трубного аборта сопряжена с наибольшим количеством ошибок. Вот почему важно провести дифференциальную диагностику трубного аборта с наиболее часто встречающимися заболеваниями, при многих из которых нередко наблюдаются симптомы острого живота.

Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта, по своим клиническим симптомам во многом сходна с клиникой прервавшейся маточной беременности малых сроков. Дифференциальная диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания и дополнительных методов исследования. При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль в низу живота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления раздражения брюшины отсутствуют. Наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует.

Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности — крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой.

При влагалищном исследовании размеры матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт, матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков патологических изменений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболезненно.

В затруднительных случаях производят диагностическое выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе гистологически выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, при прерывании маточной беременности — остатки или Части плодного яйца, элементы хориона. Гистологическому исследованию необходимо подвергать и кусочки ткани, отторгнувшиеся из матки самостоятельно. После выскабливания стенок полости матки при маточном аборте клинические проявления заболевания ликвидируются, при внематочной беременности — не изменяются либо нарастают.

При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у больной нередко определяют двухстороннее увеличение придатков. Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. При воспалении боль нарастает постепенно, нет признаков внутреннего кровотечения. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Температура тела при внематочной беременности обычно нормальная или субфебрильная, при обострении сальпингоофорита она достигает более высоких цифр.

Для острого аппендицита нередко характерна боль первоначально в эпигастральной области или в области пупка, а не в низу живота. Постепенно боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ. Отличить внематочную беременность от аппендицита помогает также признак Промптова. Он заключается в том, что при аппендиците обследование больной через прямую кишку вызывает выраженную болезненность в области прямокишечно-маточного пространства, тогда как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки, почти безболезненно. При прервавшейся внематочной беременности имеется обратная зависимость: поднимание матки пальцем вызывает резкую боль, а надавливание на дно маточно-прямокишечного пространства почти не вызывает неприятных ощущений.

Перекрут ножки опухоли или кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровождается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагностике этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие опухоли или кисты яичника, отсутствие задержки менструации и других признаков беременности и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования округлой формы, тугоэла-стичной консистенции, резко болезненного при пальпации и смещении.

При нарушенной трубной беременности, в отличие от дисфункционального маточного кровотечения репродуктивного периода, удается отметить признаки беременности (задержка менструаций, легкий цианоз слизистых оболочек шейки матки и влагалища, увеличение и размягчение матки и др.). Кровянистые выделения из половых путей не бывают столь сильными и обильными, как при дисфункциональных маточных кровотечениях. Пораженная маточная труба имеет характерную тестоватую консистенцию. Биологические или иммунологические реакции на беременность положительны. При пункции заднего свода влагалища удается получить темную кровь с мельчайшими сгустками.

Неотложные состояния в гинекологии, подробнее.

Использованные источники: lor.inventech.ru

Дифференциальный диагноз между апоплексией и внематочной беременностью и аппендицитом — Апоплексия яичника

Чтобы поставить правильный диагноз апоплексии яичника, необходимо учитывать все тщательно выявленные объективные и анамнестические данные. Ввиду того что чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между апоплексией яичника с одной стороны и внематочной беременностью и аппендицитом с другой, в табл. 5 приведены симптомы при этих заболеваниях.
Определенное значение в диагностике может иметь указание на аналогичные боли, которые больная чувствовала за год — два или несколько месяцев до начала настоящей апоплексии яичника (Ф. А. Казунин, 1937;В. П. Белуцкий, 1948; Hoyt и Meigs, 1936; А. А. Вербенко, 1958, и др.).

Сравнительная таблица симптомов апоплексии яичника, острого аппендицита и внематочной беременности

Признаки беременности отсутствуют

Признаки беременности отсутствуют

Признаки беременности, как правило, имеются

Заболевание часто возникает в середине межменструального периода, иногда перед менструацией, нередко после задержки менструации и почти никогда в первую неделю после менструации

Независимо от менструации

Прерывание беременности чаще наступает на 4—6-й неделе, в течение которых менструация обычно задержана

Остро развившаяся разлитая боль в нижней части живота, часто с иррадиацией в задний проход, поясницу, ногу, наружные половые органы. Френкус-симптом редко

Внезапная сильная боль в подложечной области или возле пупка, локализующаяся затем в правой подвздошной области

Внезапная острая, часто схваткообразная боль в паху с иррадиацией в задний проход. Часто Френкус-симптом

Часто тошнота, иногда рвота

Как правило, тошнота, рвота

Тошнота и рвота редко

Цвет кожных покровов и температура большей частью нормальные. Пульс нормальный или незначительно учащенный

Иногда гиперемия лица. Температура повышена. Пульс соответствует температуре

Большей частью бледность. Температура нормальная или пониженная. Пульс учащен, во многих случаях слабого наполнения

Живот при пальпации болезнен, у половины больных значительно. Болезненность разлитая по всей нижней части живота или с одной стороны. Перитонеальные явления отсутствуют или слабо выражены

Резкая местная болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области (особенно в точке Мак Бурнея). Сильное напряжение мышц живота. Резко выраженный симптом Щеткина — Брюмберга. Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. Часто вздутие живота и щажение его правой половины при дыхании.

Значительная или умеренная болезненность живота при пальпации в паховой области. При большом внутрибрюшном кровотечении разлитая болезненность. Умеренно выраженные перитонеальные явления. Притупление перкуторного звука и щажение живота при дыхании в тяжелых случаях

Со стороны крови обычно особых отклонений от нормы не отмечается

Лейкоцитоз до 30 000 в мм8. Сдвиг формулы белой крови влево. Ускорение РОЭ

Незначительное ускорение РОЭ. Часты явления анемии

Своды болезненны. При смещении шейки матки болезненность. Матка не увеличена, плотная. Увеличенные, неравномерно плотной консистенции придатки матки. Иногда определяется увеличенный яичник. Часто кровянистые выделения из половых путей

Внутренние половые органы без особых отклонений. При ректальном исследовании болезненность дна прямокишечно-маточного углубления

Цианоз слизистой влагалища. Своды болезненны. Задний свод часто нависает. Резкая болезненность при смещении шейки матки. Матка мягковата, незначительно увеличена, умеренно болезненна. Увеличенные, резко болезненные, мягковатой консистенции, колбасовидные придатки. В большинстве случаев темные, мажущие, кровянистые выделения.

При пункции заднего свода часто получается светлая кровь, иногда серозно-кровянистая жидкость

Крови при пункции заднего свода нет

При пункции заднего свода кровь с темными сгустками

Говоря о распознавании апоплексии яичника, следует остановиться на такой важной диагностической манипуляции, как пункция заднего свода. Мнение о том, что пункция заднего свода при апоплексии яичника так же важна, как и при внематочной беременности, разделяют многие авторы (Г. А. Бакшт, 1941; А. М. Мамутов, 1929; А. А. Васильев, 1959; Л. Б. Мальцева, 1962, и др.). Получение крови из брюшной полости в значительной степени исключает диагноз аппендицита. По пунктату можно судить о времени начала кровотечения (пунктат темный, светлый), о приблизительном количестве излившейся крови.
Нами замечено, что выделение при пункции заднего свода серозно-кровянистой жидкости с большой долей достоверности свидетельствует о наличии кровоизлияния в яичник, разумеется, при соответствующей симптоматике. Получение из брюшной полости серозно-кровянистой жидкости обычно говорит или о самом начале развития внутреннего кровотечения или о его скудности.
О получении серозно-кровянистого пунктата при апоплексии яичника пишет также Sauramo (1946). Chester и Rotondi (1940) находили серозно-кровянистую жидкость в брюшной полости во время операции по поводу апоплексии яичника.
По нашим данным, пункция заднего свода с диагностической целью была произведена 48 из 113 больных. При этом чаще всего получали светлую кровь (у 29 больных), затем серозно-кровянистую или светлую жидкость (у 8 больных). У 4 больных при пункции выделялась темная кровь (у 3 со сгустками), у 7 больных (в том числе у 4, у которых внутрибрюшного кровотечения не было) кровь при пункции заднего свода не получена.
В некоторых случаях для исключения внематочной беременности в качестве диагностического метода может быть применена биологическая реакция на беременность.
Чтобы исключить аппендицит, можно использовать показатели температурного феномена (Н. Я. Яковлева, 1959): при яичниковых кровоизлияниях температура в прямой кишке очень часто не выше, чем в подмышечных впадинах; при аппендиците выше.
В заключение раздела нельзя не отметить, что в редких случаях диагноз апоплексии яичника не устанавливается даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во время аппендэктомии воспаленного отростка, который и удаляют без предварительного осмотра придатков матки. По данным Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963) у 27 из 147 больных кровь в брюшной полости была замечена случайно лишь после удаления червеобразного отростка, у 5 больных разрыв яичника не был распознан даже при аппендэктомии.
Всех 5 больных пришлось оперировать повторно. Иногда просматриваются очень маленькие разрывы яичника, и заболевание идет под диагнозом полного трубного аборта, хорионэгителиомы и т. д. Baumann (1934), Harris и Gropper (1939), сообщили о двух случаях обильного внутрибрюшного овариального кровотечения при макроскопически не измененном яичнике.
Кровоизлияние в яичнике было доказано гистологически.
Если при операции обнаруживают старую околопридатковую гематому, обусловленную апоплексией яичника, кровотечение нередко связывают с нарушением трубной беременности, так как при кровотечении из яичника околопридатковая гематома бывает редко. Наконец, небольшое внутрибрюшное кровотечение из яичника, которое не было выявлено при операции, но обнаруживается в области раны после операции, иногда объясняют недостаточным гемостазом в подкожной клетчатке.
Мы наблюдали случаи сочетания апоплексии яичника и трубной беременности, когда на операции ставился диагноз только апоплексии яичника, а внематочная беременность обнаруживалась лишь при гистологическом исследовании удаленной трубы, в которой определялись ворсы хориона.
В закономерном стремлении не оставить нераспознанной апоплексию яичника не следует впадать и в другую крайность — диагностировать ее там, где ее нет. В этой связи Baumann (1934), предостерегает против грубого ощупывания яичника во время операции, так как яичниковая ткань очень чувствительная к манипуляциям. Он считает, что ощупывать яичник следует тогда, когда исключены другие заболевания. Действительно, можно думать, что некоторые «разрывы» яичника при внематочной (трубной) беременности вызваны грубым манипулированием с яичником.
С разработкой новых диагностических методов и приемов (лапароскопия, кульдоскопия) и совершенствованием старых наши возможности в отношении диагностики апоплексии яичника будут расширяться (В. А. Голубев, 1961; И. М. Грязнова, 1962; А. М. Тукина, 1965, и др.). Правильный же диагноз этого заболевания очень важен, так как операция при апоплексии яичника в отличие от внематочной беременности и острого аппендицита не является во всех случаях методом выбора.

Использованные источники: lekmed.ru

Экстренная медицина

Клиническую картину внематочной беременности можно спутать с явлениями раздражения брюшины при перекручива­нии ножки опухоли. Острое начало заболевания, указания в анамнезе или данные обследования, говорящие за наличие опу­холи, которая хорошо контурируется и болезненна при паль­пации, позволяют поставить диагноз.

Яичниковые кровотечения из разрыва фолликула или жел­того тела дают клиническую картину, весьма схожую с таковой при внематочной беременности. Разрыв фолликула происходит чаще всего между 12-м и 18-м днем менструального цикла, а разрыв желтого тела — в течение последней недели цикла или во время самой менструации. Распознавание облегчает отсутст­вие признаков, соответствующих беременности. При яичниковых кровотечениях не бывает задержки менструации, нет синюшной окраски слизистой’ оболочки влагалища и шейки матки, матка не увеличена и не размягчена. При внематочной беременности самых ранних сроков указанные симптомы тоже могут отсутство­вать, тогда окончательный диагноз при наличии внутреннего кровотечения, шока или коллапса устанавливается во время необходимого в таких случаях срочного чревосечения. При отсутствии показаний к немедленной операции больную оставляют под наблюдением, так как при небольшом кровотечении из фолликула или желтого тела в большинстве случаев целе­сообразно провести консервативное лечение, которое в основ­ном заключается в обеспечении строгого постельного режима.

При наличии приступообразных болей с локализацией их справа внизу живота, появлении рвоты и напряжения брюшной стенки при пальпации правой’ подвздошной области приходится дифференцировать внематочную беременность с аппендицитом.

С этой целью можно воспользоваться схемой, приведенной ниже.

Отличить внематочную беременность от аппендицита помо­гает и признак Промптова. При аппендиците исследование больной через прямую кишку вызывает значительную болез­ненность в области дугласова кармана, в то время как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шей­ки, почти безболезненно. При внематочной беременности во время инсульта или вскоре после него поднимание матки паль­цем вызывает резкую боль, а чувствительность дна дугласова кармана незначительная. В неясных случаях проводится наблю­дение за больной в условиях стационара.

Отличительные признаки трубной беременности и аппендицита (по М. С. Малиновскому и А. Д. Аловсксму, 1945, 1957)

Внематочная беременность

Аппендицит

Признаки беременности налицо.

Кровянистые мажущиеся выделения, резкая боль схваткообразного характе­ра, часто сопровождающаяся обмо­рочным состоянием.

Тошнота и рвота слабо выражены или отсутствуют, температура нормальная и субфебрильная, редко выше 38°.

Напряжение мышц передней стенки слабо выражено, часто совсем от­сутствует.

Френикус-симптом налицо или отсутствует.

Характерный вид больной: резкая бледность лица, нередко обмо­рочное состояние, синюшность губ и ногтей.

Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии.

Матка часто увеличена. Залний свод опущен, выпячен, в нем обычно определяется толстоватость или через Токовой свод опухоль, низко расположенная, малоподвижная, нерезко болезненная

СОЭ, как при маточной беремен­ности.

При пункции заднего свода по­лучают жидкую кровь.

Признаков беременности нет.

Кровянистые выделения отсутствуют.

Боли не такие острые, тошнота и рво­та более резко выражены, лихорадка.

Напряжение мышц брюшной стен­ки всегда налицо, особенно справа.

Симптомы Блюмберга — Щеткина, Ровзинга также налицо. Френикус-симтом, как правило, отсутствует.

Больная находится скорее в сос­тоянии возбуждения (покраснение ли­ца).

Обычно всегда лейкоцитоз. Кар­тина красной крови нормальная.

Матка и придатки нормальные. Своды свободны. Инфильтрат распола­гается значительно выше, над пупартовой связкой, и обычно через влага­лище трудно достигается и не огра­ничивает подвижность матки.

При пункции заднего свода кро­ви не получают

Decidua не отходит.

Заматочную кровяную опухоль при внематочной беремен­ности приходится дифференцировать с воспалительной опу­холью придатков матки и тазовым перитонитом с образованием выпота в дугласовом пространстве.

Наличие выраженных явлений воспаления (высокая темпе­ратура, болезненность при исследовании, резкое ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.), отсутствие признаков беременности и выраженного малокровия характерны для воспалительного про­цесса. Указание в анамнезе на воспаление придатков матки с обострениями или возникновение заболевания вскоре после аборта также говорят больше за воспалительный процесс. При распространении воспалительных явлений на параметральную клетчатку слизистая оболочка влагалища становится неподвиж­ной над инфильтратом, а последний нередко доходит до стенок таза. Болезненная опухоль неравномерной консистенции обыч­но воспалительного происхождения. Заматочная кровяная опу­холь смещает матку кпереди, вверх, и нередко в ту или иную сторону, прижимая ее к симфизу. Опухоль отдавливает задний свод влагалища книзу, выпячивая его в той или иной степени с просвет влагалища. Заматочная кровяная опухоль обычно интимно спаяна с маткой, кишечными петлями и сальником и может достигать верхней границей до уровня пупка. При паль­пации указанная опухоль бывает мягкоэластическай консистен­ции, безболезненная, сопровождается явлениями анемии, дли­тельными, мажущимися, дегтеобразными выделениями крови из матки, а в анамнезе имеются указания на начало заболевания после задержки менструаций. Пробная пункция заднего свода влагалища позволяет окончательно подтвердить диагноз.

Если наступает нагноение заматочной кровяной опухоли, об­щее состояние ухудшается, температура становится высокой, с большими ремиссиями по утрам, пульс — частым. В этих слу­чаях без пробной пункции нельзя поставить дифференциаль­ный диагноз между пельвеоперитонитом и заматочной кровя­ной опухолью.

В некоторых случаях трубного выкидыша, когда кровяная опухоль располагается только в дугласовом кармане, ее можно принять за маточный выкидыш при ретрофлектированной бе­ременной матке. При внематочной беременности с образованием hemstocele retrouterina устанавливается значительная болез­ненность при исследовании через задний свод. Над лоном опре­деляется тело матки, а при ректальном исследовании место отхождения крестцово-маточных связок от матки лежит низко. Мочеиспускание обычно не нарушается. Боли и кровянистые выделения появляются в первые недели трубной беременности, как только начинается ее нарушение.

При начавшемся маточном выкидыше тело беременной матки, расположенное при ретрофлексии в дугласовом кармане, безболезненно при исследовании со стороны заднего свода влага­лища. Над шейкой, там, где должно быть в норме тело матки, последнее не определяется. Место отхождения крестцово-маточ­ных связок от матки, определяемое через прямую кишку, ле­жит выше. На III -месяце беременности наблюдаются выраженные дизурические явления, главным образом затрудненное мочеиспускание. В это же время появляются кровянистые вы­деления. Боль отсутствует или бывает незначительной. При маточной беременности контуры ретрофлектированной матки оп­ределяют ясно, а при заматочной опухоли границы ее нечет­кие.

В диагностике внематочной беременности имеет большое значение пробная пункция заднего свода влагалища, применяе­мая в соответствующих случаях.

При сильном внезапном кровотечении в брюшную полость с выраженными явлениями острого малокровия, шока или кол­лапса нет никакой надобности в пробной пункции через задний свод влагалища. Состояние больной требует немедленного ока­зания оперативной помощи, и всякая задержка с операцией может лишь увеличить опасность для здоровья и жизни жен­щины. Кроме того, состояние больной1 в результате внутреннего кровотечения таково, что и отрицательный результат пробной пункции не позволяет отказываться от операции. Следует также учитывать, что при остром кровоизлиянии и горизонтальном по­ложении больной кровь скапливается в боковых отделах брюшной полости, и пробный прокол может не дать положительного результата. При наличии небольшой перитубарной гематомы или образования кровяной опухоли впереди матки в дугласовом пространстве скопления крови нет и пункцию заднего свода не следует применять.

Иное положение создается при хроническом прерывании внематочной беременности, протекающей со значительным кровотечением. Кровь, излившаяся из трубы при повторных инсультах, стекает в дугласов карман и, скапливаясь там, вы­зывает выпячивание или уплощение заднего свода. В таких случаях ценным диагностическим методом является пробная пункция через задний свод влагалища (рис. 144).

Рис. 144. Диагностическая пункция через задний свод влагалища при внематочной беременности.

Диагностика внематочной беременности основывается: 1) на отсутствии в полости матки плодного яйца; 2) наличии за пре­делами матки при ненарушенной трубной беременности округлой или овальной формы образования (рис. 145); 3) появлении при прервавшейся трубной беременности обычно в заматочном пространстве множественных отраженных аморфных эхоструктур или эхонегативного образования, обусловленного скоплением крови, при массивной кровопотере иногда может возникать ультразвуковая картина, напоминающая асцит. Точность диаг­ностики внематочной беременности, по данным kobayashi, Hellman, Fillisti (1969), составляет 76,2%.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г

Использованные источники: extremed.ru

Дифференциальная диагностика внематочной беременности и аппендицита

Глава IV. Ошибки диагностики острого аппендицита у женщин

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Обычно внематочная беременность и ее наиболее часто встречающаяся форма — нарушенная трубная беременность протекают с настолько своеобразной симптоматикой острого внутрибрюшного кровотечения, что врачу внебольничной сети не приходится задумываться над дифференциальным диагнозом, так как коллапс, симптомы внутреннего кровотечения доминируют во всей клинической картине. Значительно сложнее для диагностики случаи так называемого трубного аборта, когда нет разрыва или перфорации патологически измененной маточной трубы. При этом кровотечение в брюшную полость может быть умеренным, периодически повторяющимся, с образованием отграниченной гематомы у маточной трубы или позади матки.

Как разрыв трубы, нарушение ее целости, так и сопровождающее этот процесс излияние крови в брюшную полость вызывают боль внизу живота. Боль может быть различной по своей интенсивности, от очень сильной до умеренной, периодически обостряющейся схваткообразной боли, которую гинекологи характеризуют как «трубную колику».

Не останавливаясь подробно на описании клинической картины внематочной беременности и особенностях ее течения, следует отметить, что в некоторых случаях ее диагностика может быть далеко не простой. Боли в животе и раздражение брюшины, которые при этом могут быть, создают такую ситуацию, что хирург и гинеколог могут испытывать немалые затруднения при выявлении истинного положения.

Но при всей сложности диагностики отдельных форм внематочной беременности большинство ошибок дифференциальной диагностики связано с поверхностным обследованием больных, с пренебрежением к гинекологическому анамнезу и к гинекологическому обследованию больной. Примером может быть одна из типичных ситуаций, которую мы наблюдали.

Больная была госпитализирована в районную больницу по поводу болей в животе. Поверхностно собрав анамнез и не поинтересовавшись гинекологичским статусом, молодой дежурный хирург при пальпации обнаружил боли в правой подвздошной области, нечетко выраженные явления раздражения брюшины и диагностировал острый аппендицит. В связи с тем что симптоматика острого аппендицита была выражена нечетко, хирург решил оставить больную для наблюдения до утра.

Утром на врачебной конференции он доложил, что у больной имеется «слабо выраженный аппендицит» и она не подлежит оперативному лечению. Во время утреннего обхода палат заведующий отделением обнаружил больную в состоянии тяжелого коллапса: она была бледная, пульс едва определялся, артериальное давление было на минимальных цифрах. Больную срочно оперировали. Во время операции обнаружены внематочная беременность, разрыв правой маточной трубы и большое количество крови в брюшной полости.

Ошибки такого рода могут быть не только у молодых неопытных хирургов, но и у людей, очень хорошо знающих экстренную хирургию. Следует привести случай, описанный В. Р. Брайцевым (1946).

«Я всегда вспоминаю свою ошибку, когда я кровоизлияние в трубу принял за приступ аппендицита и удалил отросток. Это была молодая женщина, которая вдруг почувствовала столь резкую боль в животе, что потеряла сознание. Утром следующего дня дежурный врач представил мне ее как больную острым аппендицитом. Не уделив должного внимания анамнезу и не произведя бимануального исследования, я немедленно удалил червеобразный отросток, который не представлял видимых изменений. Больная выписалась в хорошем состоянии, а через 15 дней ассистент гинекологической клиники, в которой больная работала санитаркой, сообщил по телефону, что она умирает от перитонита. Придя в гинекологическую клинику, я увидел обескровленную женщину со слабым, едва ощутимым пульсом, с наличием жидкости в брюшной полости.

У постели больной находились все сотрудники клиники во главе с профессором-гинекологом, имевшим большой опыт, которые были уверены в наличии у больной перитонита. Мое замечание, что у больной внематочная беременность и разрыв трубы, сразу изменило картину. Была немедленно сделана операция. Живот оказался наполненным кровью. Больная была спасена».

Причина подобной ошибки в случае, описываемом В. Р. Брайцевым, ясна. Если не расспросить подробно больную о ее ощущениях в начале заболевания, не выяснить, не было ли у нее чувства внезапной слабости, головокружения, кратковременного обморочного состояния, то часто сама больная может и не упомянуть о том, что у нее были эти ощущения, что временами появлялось потемнение в глазах, но она не придавала этому значения. Больные женщины обычно сообщают только о том, в каком месте и когда появились боли.

Необходимо подчеркнуть значение правильного расспроса больной о том, регулярные ли у нее менструации. Если врач спросит формально, для очистки совести, о том, в срок ли была у больной менструация, то может получить такой же ответ, что менструация наступила в срок и ничего необычного при этом не было. Если же более доверительно и детально расспросить больную, то можно выяснить, что менструация началась чуть раньше, чем ожидалась, или позже, что она была менее обильная (мажущиеся выделения из влагалища), цвет менструальной крови был более темный, чем обычно, а продолжительность менструации была несколько короче, или наоборот.

Эти данные имеют особо важное значение, если подобная менструация была за несколько дней до возникновения болей в животе или в момент обследования имеются несколько необычные кровянистые выделения темного, почти шоколадного цвета. Боли же в нижней части живота могут локализоваться в правой подвздошной области или, ощущаясь по всему животу, более всего беспокоить больную именно справа внизу живота. Излившаяся кровь, раздражая брюшину, создает впечатление о наличии целого ряда аппендикулярных симптомов, что дает повод врачу уверенно диагностировать острый аппендицит. Насколько сходны в некоторых проявлениях внематочная беременность и острый аппендицит, иллюстрирует следующий случай, наблюдавшийся нами.

Больная госпитализирована по поводу острого аппендицита. У молодой женщины внезапно возникли боли по всему животу, которые затем более всего беспокоили ее в правой подвздошной области. Было ощущение тошноты, рвоты не было.

При осмотре определялась выраженная болезненность в правой подвздошной области и умеренная болезненность во всей нижней половине живота. В правой подвздошной области был четко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга, отмечались положительные симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова. Симптом Пастернацкого справа был отрицательный. Физиологические отправления у больной нарушены не были. Пульс, артериальное давление, температура тела были в пределах нормы.

Больной была показана срочная аппендэктомия. Тому факту, что в крови количество лейкоцитов было всего 4,2 x 10 9 /л, не было придано значения. Под местной анестезией начата аппендэктомия. После рассечения брюшины из брюшной полости выделилась в большом количестве кровь. Стало ясно, что произошла диагностическая ошибка, обнаружена нарушенная трубная беременность.

Анализируя причины ошибки, следует отметить, что у больной был поверхностно собран гинекологический анамнез. Кроме того, когда стало известно, что число лейкоцитов в пределах нормы, следовало было еще раз тщательно обследовать больную.

Редко бывает выраженная клиническая картина раздражения брюшины без реакции крови на патологический процесс. Но, с другой стороны, при внематочной беременности часто бывает субфебрильная температура тела и выраженный лейкоцитоз.

Даже при значительной внутрибрюшной кровопотере у молодых женщин могут наблюдаться нормальные цифры артериального давления, и лишь нерезкая бледность кожных покровов и учащенный пульс свидетельствуют о том, что у больной имеется внутрибрюшное кровотечение. Субфебрильная температура и выраженный лейкоцитоз являются следствием раздражения брюшины и показателями всасывания белковых элементов излившейся крови. Эти данные следует оценивать правильно, но иногда внематочная беременность может создавать такую четкую маску острого аппендицита, что даже опытные хирурги, внимательно обследуя больную, ошибаются в диагнозе. Приведем пример.

Больная Н., 22 лет, студентка. Среди полного здоровья отметила нерезкие боли в правой подвздошной области, легкую тошноту. Боли имели постоянный характер, никуда не иррадиировали. В связи с тем что за последние 5 лет она часто испытывала нерезкие боли в правой подвздошной области и у нее был диагностирован хронический аппендицит, она сочла, что эти боли обусловлены аппендицитом. Продолжала занятия в институте. Головокружения, обморочного состояния у больной не было. Иногда на короткий момент ощущала резкую колющую боль в животе. К врачу не обращалась. Ночью ее продолжали беспокоить нерезкие боли в животе. Утром был жидкий стул. Днем боли в животе усилились, беспокоила тошнота. Врач службы скорой помощи поставил диагноз: острый аппендицит. Больная была направлена в хирургический стационар.

При поступлении состояние удовлетворительное. Отмечены болезненность при пальпации правой подвздошной области (здесь же имелось напряжение мышц брюшной стенки) и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Положительные симптомы Ровсинга, Образцова, Воскресенского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При опросе о сроках менструации больная ответила, что менструация началась вовремя, была обычной продолжительности. Произведено влагалищное исследование: своды безболезненные, выделений нет. Температура тела нормальная, пульс 76 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст., число лейкоцитов 8,1 x 10 9 /л. Диагноз: острый аппендицит. Больная дополнительно осмотрена старшим хирургом. Диагноз подтвержден. Предложена срочная операция.

Операция произведена через 26 ч с момента заболевания и через 3 ч со времени госпитализации. Разрез в правой подвздошной области. В брюшной полости около 300 мл жидкой крови с небольшим количеством сгустков. Червеобразный отросток не изменен, операционная рана расширена книзу. В рану выведена правая маточная труба, которая в средней своей части колбообразно вздута до диаметра 3 см. Из периферической части маточной трубы выделялась кровь. Диагностирована нарушенная трубная беременность.

В данном случае начало заболевания, жалобы больной свидетельствовали будто бы именно о возникновении острого аппендицита. Был однократно жидкий стул, что также часто наблюдается при остром аппендиците, несколько сниженное артериальное давление было принято за обычную гипотонию, которая нередко наблюдается у молодых. Неучащенный пульс, умеренный лейкоцитоз — все это те показатели, которые часто наблюдаются при остром аппендиците. Результаты влагалищного исследования, характер менструаций также не свидетельствовали о возможности трубной беременности. Казалось бы, диагноз был вполне обоснован. Однако впоследствии больная уточнила, что за 1,5 мес до заболевания менструация у нее началась не в срок (в середине месяца, вместо ожидаемого срока в начале месяца). Ощущала в день появления менструации боли внизу живота, тошноту, головокружение. Один день чувствовала себя плохо.

В начале следующего месяца (как бы в обычный срок менструации) снова была менструация. Вначале выделения были необильные, мажущиеся, и только на следующий день появились обильные кровянистые выделения. Плохого самочувствия, болей при этом в животе не было. Считала, что у нее менструация началась в срок. Накануне заболевания были незначительные кровянистые выделения из влагалища, которым она не придала значения и потому о них ничего врачу не сказала, тем более что и врач не уточнил вопроса об этих обстоятельствах.

Если бы при более целенаправленном опросе выявились эти моменты из гинекологического анамнеза больной, возможно, что хирург не был бы так уверен в диагнозе и произвел бы дополнительное гинекологическое обследование. Сомнение в диагнозе позволило бы предпринять нижнюю срединную лапаротомию, так как редко точно можно сказать, правосторонняя или левосторонняя беременность имеется у обследуемой женщины.

Течение внематочной беременности многообразно, так же как многолика клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика этих заболеваний как для хирурга, так и для гинеколога нередко трудна. Эта трудность усугубляется тем, что гинекологи клинику острого аппендицита более всего представляют в ее типичном варианте, так же как и хирурги лучше знают типичное течение внематочной беременности, при которой доминируют симптомы внутреннего кровотечения.

В подобных случаях внематочную беременность действительно, диагностировать несложно, и врачи службы скорой помощи направляют таких больных безошибочно в гинекологические больницы. К хирургам поступают больные со стертой симптоматикой внематочной беременности, при которой причину болей, тошноты и какого-то недомогания выявить непросто.

Например, Г. И. Иванов (1968) описал случай, когда у больной после обильной еды появились боли в животе с иррадиацией вниз, в прямую кишку, головокружение, слабость, а затем присоединились тошнота, рвота и частый жидкий стул с примесью слизи. Вызванный врач службы скорой помощи проконсультировал больную у гинеколога, который отверг возможность патологии женской половой сферы, и больная была направлена в инфекционную больницу с диагнозом пищевого отравления. На 5-й день пребывания в инфекционной больнице в крайне тяжелом состоянии, с явлениями внутреннего кровотечения, без пульса, она была переведена в хирургический стационар.

Ошибки диагностики внематочной беременности не так уж редки и в гинекологических отделениях. Больную с подозрением на внематочную беременность наблюдают в течение нескольких дней. Неоднократно производят гинекологическое исследование, делают различные анализы и выписывают с заключением, что никакой гинекологической патологии нет, а на следующий день обескровленную больную привозят в это же отделение.

Только тщательно собранный гинекологический анамнез и гинекологическое исследование позволяют хирургу резко сократить количество диагностических ошибок такого рода. С другой стороны, при выполнении аппендэктомии у молодой женщины хирург в случае диагностической ошибки всегда должен суметь четко перестроить план оперативного вмешательства.

Использованные источники: bono-esse.ru