Внематочная беременность и апоплексия

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника – неотложное состояние в гинекологии, характеризующееся внезапным нарушением целостности (разрывом) тканей яичника. При апоплексии яичника возникает кровоизлияние в овариальную ткань, различной степени выраженности кровотечение в брюшную полость и острый болевой синдром. Диагностика основана на методах общего осмотра, результатах пункции заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, лапароскопии. Лечение апоплексии яичника чаще экстренное хирургическое – органосохраняющее или радикальное. При своевременной помощи и отсутствии осложнений (перитонита, спаек) прогноз для жизни и последующей беременности благоприятный.

Апоплексия яичника

Синонимами апоплексии яичника служат гематома, инфаркт, разрыв яичника. Апоплексия яичника встречается у 1-3% всех женщин с гинекологической патологией, чаще в возрасте 20-35 лет. Чаще развивается апоплексия правого яичника, что связано с его более богатым кровоснабжением правой яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты. Правый яичник характеризуется большими размерами, массой и более развитой лимфатической системой. Кровоснабжение левого яичника осуществляется левой яичниковой артерией, ответвляющейся от почечной артерии.

По клинико-морфологическим признакам выделяют кровоизлияния из фолликулярных кист яичника, зрелых фолликулов при овуляции, стромы яичников, кист желтого тела, дисфункционирующих яичников. Апоплексия яичника служит причиной внутрибрюшного кровотечения у 0,5-2,5% пациенток.

Причины апоплексии яичника

Развитие апоплексии яичника патогенетически связано со спецификой овариальной ткани. Предрасполагающими факторами являются особенности кровенаполнения органов малого таза, изменение проницаемости яичниковых сосудов в разные фазы овариального менструального цикла. При наличии изменений сосудистых стенок в результате расширения и кровенаполнения сосудов их проницаемость может повышаться вплоть до нарушения целости.

Фоном, на котором происходит апоплексия яичника, могут служить дистрофические и склеротические изменения яичниковой ткани вследствие поликистоза яичников, варикозного расширения вен яичника, оофорита, воспаления придатков, прерывания беременности и т. д. Вероятность апоплексии яичника повышается в связи с медикаментозной стимуляцией овуляции, что может повлечь за собой нарушения процессов овуляции и образования желтого тела. Некоторыми авторами в качестве причин апоплексии яичника называются нейроэндокринные расстройства, сопровождающиеся изменением свойств сосудов овариальной ткани, а также прием антикоагулянтов.

Провоцировать апоплексию яичника могут травма живота, физическое перенапряжение, верховая езда, спортивные занятия, бурный или прерванный половой акт и другие моменты, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Однако апоплексия яичника отмечается и при отсутствии провоцирующих факторов. Нередко разрыв яичника коррелирует с развитием аппендицита. Апоплексия яичника может возникнуть в любую фазу менструального цикла, но чаще это случается в период овуляции или накануне менструации, когда содержание гонадотропных гормонов достигает своего пика. Также возможен вариант возникновения апоплексии яичника на фоне задержки месячных.

Классификация форм апоплексии яичника

С учетом преобладающей симптоматики выделяют следующие формы апоплексии яичника: анемическую или геморрагическую форму с преобладанием симптомов кровотечения в брюшную полость; болевую форму, при которой отмечается сильный болевой синдром без признаков внутреннего кровотечения; смешанную форму, сочетающую симптомы анемической и болевой формы апоплексии яичника.

Однако, поскольку в действительности апоплексия яичника всегда сопровождается кровотечением различной степени выраженности, в настоящее время принято подразделить патологию на степени тяжести. С учетом величины кровотечения различаются легкая, средняя и тяжелая степень апоплексии яичника.

Симптомы апоплексии яичника

Основными проявлениями апоплексии яичника являются боль и признаки внутреннего кровотечения.

Болевой синдром при апоплексии яичника возникает остро, локализуется в нижних отделах живота; может отмечаться иррадиация боли в пупочную или поясничную область, прямую кишку, промежность. Боль может носить различный характер — постоянный или приступообразный, колющий или схваткообразный. Болевой приступ продолжается от получаса до нескольких часов, периодически возвращается в течение суток.

Развитие кровотечения при апоплексии яичника сопровождается снижением АД, учащением и ослаблением пульса, бледностью кожи, общей слабостью, головокружением, обмороками, ознобами, сухостью слизистых рта, рвотой, учащенным мочеиспусканием, позывами к дефекации. После задержки менструации нередко отмечаются кровянистые выделения из половых путей. Без принятия экстренных мер внутрибрюшное кровотечение может прогрессировать и создавать серьезную угрозу жизни пациентки.

Для легкой степени апоплексии яичника характерны самопроизвольные кратковременные болевые приступы, тошнота, отсутствие перитонеальных явлений и шока. Апоплексия яичника средней степени тяжести протекает с сильной болью, общей слабостью, рвотой, обмороком, нерезко выраженными перитонеальными явлениями, шоком I степени. При тяжелой апоплексии яичника отмечается выраженная постоянная боль, вздутие живота, рвота, коллапс, холодный пот, тахикардия, шок II-III ст., выраженность перитонеальных симптомов, снижение гемоглобина более 50% от нормы. Клиника апоплексии яичника может нарастать под маской внематочной беременности, острого аппендицита, маточной беременности, перекрута кисты яичника, почечной колики, острого панкреатита, перитонита, что требует внимательной дифференциальной диагностики.

Диагностика апоплексии яичника

Обычно пациенток с апоплексией яичника госпитализируют с диагнозом «острый живот». Для уточнения причин патологии к диагностике привлекаются хирурги, гинекологи, урологи. Апоплексия яичника требует быстрого и точного распознавания, поскольку нарастание кровотечения утяжеляет состояние и может угрожать жизни женщины. Для дифференциальной диагностики апоплексии яичника важно проведение гинекологического осмотра на кресле, измерение гемоглобина, проведение пункции заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, лапароскопии.

Характерными признаками апоплексии яичника являются жалобы на появление острых болей в животе в середине менструального цикла или его второй половине. При общем осмотре и пальпации обращает внимание болезненность на стороне вовлеченного яичника, вздутость живота, положительные перитонеальные симптомы. В общем анализе крови при апоплексии яичника отмечается заметное снижение гемоглобина, лейкоцитоз. Для исключения внематочной беременности исследуется кровь на ХГЧ.

В ходе влагалищного исследования уточняется гинекологическая природа патологии: выявляется резкая болезненность боковых и заднего свода, пульсация сосудов сводов, в случае массивного кровоизлияния – выбухание заднего свода. При смещении в стороны шейки матки возникает сильная боль. Размеры матки обычно не изменены, иногда слегка увеличены, консистенция плотная. Заинтересованный придаток болезненный, увеличен до размеров куриного яйца, имеет эластичную консистенцию и ограниченную подвижность. При апоплексии яичника возможны выделения крови из половых путей.

В ходе пункции заднего свода влагалища при апоплексии яичника получают кровь или серозно-кровянистую жидкость. Ультразвуковая картина при апоплексии яичника характеризуется наличием свободной жидкости в животе, признаками кровоизлияния в овариальную ткань на пораженной стороне. Для окончательной диагностики апоплексии яичника и устранения кровотечения показана лапароскопия.

Лечение апоплексии яичника

Консервативная тактика возможна лишь в легких случаях апоплексии яичника при отсутствии явных признаков внутреннего кровотечения. Консервативные мероприятия при апоплексии яичника включают назначение строгого покоя, холода на живот, суппозиториев с белладонной, спазмолитиков, витаминов, кровоостанавливающих препаратов. После стихания острого периода проводят диатермию, электрофорез с хлористым кальцием, токи Бернара. При появлении признаков нарастания кровотечения показана немедленная операция.

В последние годы гинекология, как правило, проводит хирургическое лечение апоплексии яичника. Консервативное лечение назначается только пациенткам с легкой формой патологии и реализованной репродуктивной функцией. Если же женщина планирует беременность, то предпочтение отдается хирургическому лечению апоплексии яичника.

Хирургическая тактика при апоплексии яичника обычно включает проведение лапароскопии, реже – чревосечения (при невозможности проведения эндоскопической операции). Противопоказанием к хирургическому пособию может служить крайняя степень геморрагического шока. Операцию стараются проводить максимально щадящим образом, сохраняя ткани яичника. Объем операции при апоплексии яичника может включать коагуляцию мест разрыва овариальной ткани, клиновидную резекцию яичника, ушивание разрыва яичника, оофорэктомию, аднексэктомию. Важным моментом оперативного лечения апоплексии яичника является тщательное промывание брюшной полости, удаление сгустков, что является крайне важной профилактической мерой развития спаечного процесса и бесплодия.

В постоперационном периоде принимаются меры, направленные на предупреждение образования спаек, нормализацию гормональных процессов, восстановление репродуктивных возможностей. На время восстановительного периода после апоплексии яичника пациенткам производится грамотный подбор контрацепции, назначается физиотерапия (магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия, электрофорез с цинком, лидазой, электростимуляция маточных труб).

Осложнения и прогноз при апоплексии яичника

При значительной кровопотере, сопровождающей апоплексию яичника, может развиться геморрагический шок, а при несвоевременно оказанной помощи – летальный исход. Консервативное ведение апоплексии яичника чревато развитием спаечного процесса в малом тазу (85,7%), бесплодия (42,8%), повторного разрыва яичника (около 50%). Своевременное распознавание и активное лечение апоплексии яичника сопровождается благоприятным прогнозом в плане сохранения жизни и репродуктивной функции. Ведение беременности у пациенток после апоплексии яичника требует повышенного внимания со стороны акушера-гинеколога.

Профилактика апоплексии яичника

Чтобы не допустить возникновения или повторения апоплексии яичника необходимо проведение лечения имеющихся гинекологических заболеваний (аднексита, оофорита, СПКЯ, ЗППП и др.), исключение провокационных факторов, наблюдение у гинеколога. При подозрении на апоплексию яичника необходимо обеспечить больной покой, придать горизонтальное положение, положить холод на живот и вызвать скорую помощь.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Внематочная беременность и апоплексия яичника: в чем разница?

ВОПРОС: Здравствуйте, а как отличить внематочную беременности от апоплексии яичника?

ОТВЕТ: Во-первых, если подозревают внематочную беременность, то всегда определяют уровень ХГЧ, т.е. подтверждают наличие беременности. При апоплексии яичника ХГЧ всегда будет отрицательным.
Во-вторых, при внематочной беременности есть задержка месячных, чего обычно не бывает при апоплексии.
В-третьих, проводят УЗИ для дифференциальной диагностики.

Использованные источники: doctorberezovska.com

36. Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности и апоплексии яичников.

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Наиболее информативны в диагностике УЗИ и лапароскопия.

УЗИ — неинвазивный безопасный метод, позволяющий выявить как физиологические, так и патологические изменения яичников. УЗИ — метод выбора в диагностике апоплексии яичника.

Эхографичесую картину поражённого яичника (размер, структура) следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла и с учётом состояния второго яичника. При апоплексии поражённый яичник обычно нормальных размеров или несколько увеличен. Характерно наличие жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры (жёлтое тело), диаметр которого не превышает размер преовуляторного фолликула и не приводит к объёмной трансформации яичника. Наряду с этим визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных включений 4–8 мм в диаметре. В зависимости от объёма кровопотери определяется свободная жидкость в позадиматочном пространстве в различном количестве. При клиниколабораторном обследовании анемию различной степени выраженности выявляют у каждой четвёртой больной, могут быть снижены показатели гематокрита (18–25), у некоторых больных отмечается лейкоцитоз (от 9500 до 15 000/л). Показатели свёртывания крови (время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, фибриноген) и фибринолитическая активность крови у подавляющего большинства женщин в пределах нормы.

Лапароскопическая диагностика обладает высокой точностью (98%). Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев:

●в малом тазу кровь, возможно, со сгустками; ●матка не увеличена, её серозный покров розовый;

●в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек. Спаечный процесс в некоторых случаях может быть выраженным;

●повреждённый яичник обычно нормальных размеров. При разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела) яичник багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты;

●по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками.

ЛЕЧЕНИЕ Цель : остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.

терапия включает: покой, холод на низ живота , препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл вм 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл в/м 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл вм 1 раз в сутки или вв в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл вм 1 раз через день, витамин В6 1 мл вм 1 раз через день, витамин В12 200 мкг вм 1 раз через день.

основная цель — ликвидация патологических изменений при сохранении целостности органов и репродуктивной функции женщины. Лапароскопия преимущества: психологическом эффекте в связи с отсутствием косметического дефекта и выраженного болевого синдрома; в быстром выходе из наркоза; раннем активном поведении и меньшем использовании анальгетиков в послеоперационном периоде; менее длительном пребывании в стационаре после операции, а также позволяет достичь полноценной реабилитации больных, в том числе репродуктивной функции у молодых женщин. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Этапы эндоскопической операции:

●остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника;

●удаление сгустков крови из брюшной полости;

●осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами.

Внематочная беременность — имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки.

определение βсубъединицы хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия.

Для ранней диагностики проводят:

●определение уровня βХГЧ в сыворотке крови.

Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня βХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3й нед. беременности. УЗИ включает в себя измерение толщины эндометрия, соногистерографию, цветовое допплеровское картирование. Беременность в маточном углу может быть заподозрена при асимметрии матки, асимметричной позиции плодного яйца, выявленных при УЗИ.

Результаты проведённых исследований позволили выявить основные ультразвуковые критерии внематочной беременности и их частоту:

●неоднородные придатковые структуры и свободная жидкость в брюшной полости (26,9%);

●неоднородные придатковые структуры без свободной жидкости (16%);

●эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (с признаками сердцебиения) (12,9%);

●эктопически расположенный эмбрион (сердцебиение не определяется) (6,9%).

При предполагаемом сроке беременности 3–4 нед, отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и положительных результатах хорионического гонадотропина в крови показана диагностическолечебная лапароскопия.

Информативный диагностический тест — кульдоцентез, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная при пункции кровь имеет тёмный цвет, содержит мягкие сгустки и не свёртывается, что отличает её от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, то это ещё не отвергает диагноза внематочной беременности, т.к. возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза.

ЛЕЧЕНИЕ Цель: устранение внематочной беременности.

Основные операции на трубах при эктопической беременности:

●Сальпинготомия. Условия: сохранение фертильности; стабильная гемодинамика; размер плодного яйца менее 5 см; плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе.

Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы.

Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе.

●Сальпингэктомия. Показания: содержание ХГЧ более 15 000 МЕ/мл; эктопическая беременность в анамнезе; размер плодного яйца более 5 см.

Использованные источники: studfiles.net

Внематочная беременность: с какими заболеваниями ее можно перепутать?

Особенность внематочной беременности — и это очевидно из названия — в том, что она развивается не в матке. Эмбрион чаще всего закрепляется в маточных трубах. Располагаться плодное яйцо может и на яичнике, м в любом другом отделе брюшной полости. «Эта патология опасна осложнениями, а именно, обильным внутрибрюшным кровотечением, вызванным нарушением целостности того органа, куда прикрепилось плодное яйцо, — говорит Михаил Гаврилов, заведующий отделением гинекологии Клинической больницы МЕДСИ на Пятницком шоссе, врач-акушер-гинеколог, к. м. н., врач первой квалификационной категории. — Последствия внематочной беременности могут не только поставить под вопрос возможность женщины в дальнейшем иметь детей, но и угрожать ее жизни, если она не получит своевременную медицинскую помощь. Столкнувшись с данной проблемой, пациентки обычно спрашивают, можно ли пересадить эмбрион в тело матки. К сожалению, нет. Во-первых, потому что такие операции вообще не проводятся. Во-вторых, полость матки не готова принять эмбрион из-за гормонального фона и структурных изменений».

Внематочная беременность: причины развития

Чаще всего внематочная беременность развивается из-за непроходимости маточных труб и спаечного процесса в брюшной полости. Помимо этого причинами могут быть воспалительные заболевания органов малого таза: хламидиоз, гонорея, эндометриоз и гормональный дисбаланс. В группе риска находятся и те, кто перенес операции на брюшной полости, связаннаые с аппендицитом, холециститом, эндометриозом, спаечным процессом.

Внематочная беременность коварна тем, что на ранних сроках практически ничем не отличается от нормальной. Для нее характерны тошнота, увеличение грудных желез, учащенное мочеиспускание, повышение аппетита, быстрая утомляемость. Тревожные симптомы появляются на 4-8-ой неделе. Это постоянные резкие тянущие или схваткообразные боли в области прикрепления эмбриона. При трубной и яичниковой беременности — болит внизу живота, при брюшной — выше в центре или со смещением в сторону. Начинается кровотечение — необильное, но длительное. Женщина может жаловаться на пониженное артериальное давление, замедленный пульс, аритмию. Нередки предобморочные состояние и потери сознания.

Внематочная беременность: с чем ее можно спутать

«Внематочную беременность можно легко спутать с другими заболеваниями, — говорит Михаил Гаврилов. — Зачастую привозят пациенток с подозрением на один из следующих диагнозов: внематочная беременность, аппендицит, апоплексия яичника. Как отличить одно от другого? Все эти состояния хоть и имеют схожую картниу, но все же есть и существенные различия».

Аппендицит: Внематочную беременность нередко принимают за одно из самых распространенных заболеваний брюшной полости — аппендицит. Но в последнем случае нет признаков беременности и кровянистых выделений. Несколько другой и характер болей: они не такие острые, возникают в подложечной зоне или возле пупка, затем распространяются в правую подвздошную область. Наблюдается сильная тошнота, рвота, мышцы брющной стенки, особенно с правой стороны, сильно напряжены. В случае патологии беременности такого, как правило, не бывает. При пальпации живота, при аппендиците резкая болезненность ощущается с права, в случае внематочной беременности — в основнм в паховой области. Характерные признаки аппендицита также — покраснение лица и повышенная температура, в то время как при внематочной беременности — кожа лица бледная, температура нормальная или пониженная.

Апоплексия яичника: Еще одно распостраненное заболевание, с которым можно спутать внематочную беременность, — апоплексия яичника (разрыв яичника с кровоизлиянием в брюшную полость). В пользу этого недуга могут говорить следующие симптомы. Отсутствие типичных признаков беременности. Возникает болезнь чаще всего в середине межменструального периода, нередко после задержки месячных и почти никогда в первую неделю после менструации. Отличается и характер болевых ощущений. При апоплексии яичника остро развившаяся разлитая боль внизу живота, часто отдает в поясницу, ногу, наружные половые органы. Женщину тошнит, иногда рвет. При внематочной беременности такого, как правило, не бывает.

Точно установить диагноз поможет ультразвуковое исследование. С его помощью можно определить, есть ли вне матки плодное яйцо. «Если УЗИ при подозрении на внематочную беременность не выявило ее наличие, выполняют лапароскопическую диагностику, — говорит Михаил Гаврилов. — Лапароскопия хоть и является операцией, бояться ее не стоит . Она выполняется без разреза передней брюшной стенки с использованием специальной оптической аппаратуры».

Врач также обязательно назначит анализ крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин — гормон, выделяемый плацентой во время беременности). При внематочной беременности показатели этого гормона ниже и растут они медленнее, чем при нормальной беременности.

Еще больше полезной информации о беременности и женском здоровье вы найдете здесь, здесь и здесь.

Использованные источники: www.jv.ru

Дифференциальный диагноз между апоплексией и внематочной беременностью и аппендицитом — Апоплексия яичника

Чтобы поставить правильный диагноз апоплексии яичника, необходимо учитывать все тщательно выявленные объективные и анамнестические данные. Ввиду того что чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между апоплексией яичника с одной стороны и внематочной беременностью и аппендицитом с другой, в табл. 5 приведены симптомы при этих заболеваниях.
Определенное значение в диагностике может иметь указание на аналогичные боли, которые больная чувствовала за год — два или несколько месяцев до начала настоящей апоплексии яичника (Ф. А. Казунин, 1937;В. П. Белуцкий, 1948; Hoyt и Meigs, 1936; А. А. Вербенко, 1958, и др.).

Сравнительная таблица симптомов апоплексии яичника, острого аппендицита и внематочной беременности

Признаки беременности отсутствуют

Признаки беременности отсутствуют

Признаки беременности, как правило, имеются

Заболевание часто возникает в середине межменструального периода, иногда перед менструацией, нередко после задержки менструации и почти никогда в первую неделю после менструации

Независимо от менструации

Прерывание беременности чаще наступает на 4—6-й неделе, в течение которых менструация обычно задержана

Остро развившаяся разлитая боль в нижней части живота, часто с иррадиацией в задний проход, поясницу, ногу, наружные половые органы. Френкус-симптом редко

Внезапная сильная боль в подложечной области или возле пупка, локализующаяся затем в правой подвздошной области

Внезапная острая, часто схваткообразная боль в паху с иррадиацией в задний проход. Часто Френкус-симптом

Часто тошнота, иногда рвота

Как правило, тошнота, рвота

Тошнота и рвота редко

Цвет кожных покровов и температура большей частью нормальные. Пульс нормальный или незначительно учащенный

Иногда гиперемия лица. Температура повышена. Пульс соответствует температуре

Большей частью бледность. Температура нормальная или пониженная. Пульс учащен, во многих случаях слабого наполнения

Живот при пальпации болезнен, у половины больных значительно. Болезненность разлитая по всей нижней части живота или с одной стороны. Перитонеальные явления отсутствуют или слабо выражены

Резкая местная болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области (особенно в точке Мак Бурнея). Сильное напряжение мышц живота. Резко выраженный симптом Щеткина — Брюмберга. Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. Часто вздутие живота и щажение его правой половины при дыхании.

Значительная или умеренная болезненность живота при пальпации в паховой области. При большом внутрибрюшном кровотечении разлитая болезненность. Умеренно выраженные перитонеальные явления. Притупление перкуторного звука и щажение живота при дыхании в тяжелых случаях

Со стороны крови обычно особых отклонений от нормы не отмечается

Лейкоцитоз до 30 000 в мм8. Сдвиг формулы белой крови влево. Ускорение РОЭ

Незначительное ускорение РОЭ. Часты явления анемии

Своды болезненны. При смещении шейки матки болезненность. Матка не увеличена, плотная. Увеличенные, неравномерно плотной консистенции придатки матки. Иногда определяется увеличенный яичник. Часто кровянистые выделения из половых путей

Внутренние половые органы без особых отклонений. При ректальном исследовании болезненность дна прямокишечно-маточного углубления

Цианоз слизистой влагалища. Своды болезненны. Задний свод часто нависает. Резкая болезненность при смещении шейки матки. Матка мягковата, незначительно увеличена, умеренно болезненна. Увеличенные, резко болезненные, мягковатой консистенции, колбасовидные придатки. В большинстве случаев темные, мажущие, кровянистые выделения.

При пункции заднего свода часто получается светлая кровь, иногда серозно-кровянистая жидкость

Крови при пункции заднего свода нет

При пункции заднего свода кровь с темными сгустками

Говоря о распознавании апоплексии яичника, следует остановиться на такой важной диагностической манипуляции, как пункция заднего свода. Мнение о том, что пункция заднего свода при апоплексии яичника так же важна, как и при внематочной беременности, разделяют многие авторы (Г. А. Бакшт, 1941; А. М. Мамутов, 1929; А. А. Васильев, 1959; Л. Б. Мальцева, 1962, и др.). Получение крови из брюшной полости в значительной степени исключает диагноз аппендицита. По пунктату можно судить о времени начала кровотечения (пунктат темный, светлый), о приблизительном количестве излившейся крови.
Нами замечено, что выделение при пункции заднего свода серозно-кровянистой жидкости с большой долей достоверности свидетельствует о наличии кровоизлияния в яичник, разумеется, при соответствующей симптоматике. Получение из брюшной полости серозно-кровянистой жидкости обычно говорит или о самом начале развития внутреннего кровотечения или о его скудности.
О получении серозно-кровянистого пунктата при апоплексии яичника пишет также Sauramo (1946). Chester и Rotondi (1940) находили серозно-кровянистую жидкость в брюшной полости во время операции по поводу апоплексии яичника.
По нашим данным, пункция заднего свода с диагностической целью была произведена 48 из 113 больных. При этом чаще всего получали светлую кровь (у 29 больных), затем серозно-кровянистую или светлую жидкость (у 8 больных). У 4 больных при пункции выделялась темная кровь (у 3 со сгустками), у 7 больных (в том числе у 4, у которых внутрибрюшного кровотечения не было) кровь при пункции заднего свода не получена.
В некоторых случаях для исключения внематочной беременности в качестве диагностического метода может быть применена биологическая реакция на беременность.
Чтобы исключить аппендицит, можно использовать показатели температурного феномена (Н. Я. Яковлева, 1959): при яичниковых кровоизлияниях температура в прямой кишке очень часто не выше, чем в подмышечных впадинах; при аппендиците выше.
В заключение раздела нельзя не отметить, что в редких случаях диагноз апоплексии яичника не устанавливается даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во время аппендэктомии воспаленного отростка, который и удаляют без предварительного осмотра придатков матки. По данным Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963) у 27 из 147 больных кровь в брюшной полости была замечена случайно лишь после удаления червеобразного отростка, у 5 больных разрыв яичника не был распознан даже при аппендэктомии.
Всех 5 больных пришлось оперировать повторно. Иногда просматриваются очень маленькие разрывы яичника, и заболевание идет под диагнозом полного трубного аборта, хорионэгителиомы и т. д. Baumann (1934), Harris и Gropper (1939), сообщили о двух случаях обильного внутрибрюшного овариального кровотечения при макроскопически не измененном яичнике.
Кровоизлияние в яичнике было доказано гистологически.
Если при операции обнаруживают старую околопридатковую гематому, обусловленную апоплексией яичника, кровотечение нередко связывают с нарушением трубной беременности, так как при кровотечении из яичника околопридатковая гематома бывает редко. Наконец, небольшое внутрибрюшное кровотечение из яичника, которое не было выявлено при операции, но обнаруживается в области раны после операции, иногда объясняют недостаточным гемостазом в подкожной клетчатке.
Мы наблюдали случаи сочетания апоплексии яичника и трубной беременности, когда на операции ставился диагноз только апоплексии яичника, а внематочная беременность обнаруживалась лишь при гистологическом исследовании удаленной трубы, в которой определялись ворсы хориона.
В закономерном стремлении не оставить нераспознанной апоплексию яичника не следует впадать и в другую крайность — диагностировать ее там, где ее нет. В этой связи Baumann (1934), предостерегает против грубого ощупывания яичника во время операции, так как яичниковая ткань очень чувствительная к манипуляциям. Он считает, что ощупывать яичник следует тогда, когда исключены другие заболевания. Действительно, можно думать, что некоторые «разрывы» яичника при внематочной (трубной) беременности вызваны грубым манипулированием с яичником.
С разработкой новых диагностических методов и приемов (лапароскопия, кульдоскопия) и совершенствованием старых наши возможности в отношении диагностики апоплексии яичника будут расширяться (В. А. Голубев, 1961; И. М. Грязнова, 1962; А. М. Тукина, 1965, и др.). Правильный же диагноз этого заболевания очень важен, так как операция при апоплексии яичника в отличие от внематочной беременности и острого аппендицита не является во всех случаях методом выбора.

Использованные источники: lekmed.ru

Какие при апоплексии яичника симптомы должны быть?

Разрыв яичника (апоплексия) отличается сильной болью. При данной патологии нарушается целостность только одного придатка, за исключением травматических случаев. Признаки очень похожи на разрыв трубы при внематочной беременности.

Однако при апоплексии яичника симптомы выражены более остро, так как процесс происходит внезапно. В отличие от него фаллопиева труба при внематочной беременности расширяется по мере роста эмбриона. Боль нарастает постепенно, но заканчивается, если не сделать операцию, аналогично апоплексии — кровоизлиянием в придаток.

Симптомы апоплексии: боль и кровопотеря

Боль и кровотечение в брюшину малого таза — основные симптомы апоплексии. Боль сразу сильная, острая, так нервные волокна реагируют на нарушение целостности ткани. Мгновенно происходит раздражение рецепторов брюшной полости, состояние называется: ирритация. Вследствие разрыва кровеносных сосудов начинается полостное кровотечение. Оно еще больше усиливает боль, женщина может упасть в обморок.

Так развивается болевая форма болезни, при которой всегда наблюдается сильная боль и, часто, кровопотеря. При этом кровь изливается не столько в брюшину, сколько в ткань желтого тела или фолликула.

Только боль или кровотечение

Однако болезнь может развиваться и другими формами. В зависимости от степени повреждения могут преобладать только симптомы полостного кровотечения с незначительной болью или наоборот. Например, при овуляции естественный разрыв фолликула женщина ощутит, как острую боль. При этом слабость, бледность, присущие кровопотере, будут отсутствовать.

Аналогичные состояния: аппендицит

Следует отметить, что болевая форма по своим признакам похожа также на острый аппендицит. Его нельзя исключать, если симптомы проявляются с правой стороны внизу живота. Также известно, что острый аппендицит может иррадировать в середину и левую сторону брюшины, поэтому данное состояние не исключается во всех случаях.

Как проявляется апоплексия?

Существуют признаки, по которым врач определяет именно апоплексию яичника. Для этого проводятся влагалищное и ректальное обследования. А именно:

1. Осмотр на гинекологическом кресле позволяет обнаружить увеличенный яичник, который часто округлен вследствие скопившейся крови (образовалась гематома). Структура органа мягкая, при пальпации дает резкую боль.

2. Если произошло значительное кровоизлияние, врач прощупывает мягкое образование в брюшине, похожее на большую кисту.

3. При ректальном и влагалищном обследованиях матка приподнимается. Если есть апоплексия, в этот момент проявляется сильная боль в придатке. А при воздействии на Дугласов карман (область между прямой кишкой и маткой) боль не ощущается.

Женщина в зависимости от формы апоплексии ощущает следующие симптомы:

— резкая, острая (но не тупая, вялотекущая) боль при болевой форме

— резкое снижение пульса, глубины дыхания, артериального давления (анемическая форма) с большой кровопотерей

— нормальная температура тела, но — тошнота, иногда рвота.

Симптомы, на которые указывает УЗИ

После осмотра женщине назначается УЗИ. Исследование ультразвуком дает информацию о наличие позади матки жидкости. Также УЗИ показывает структурные изменения придатка, его размеры, форму, состояние желтого тела, фолликулов.

Если причиной разрыва и кровотечений стало желтое тело, фолликулярные изменения будут отсутствовать, и наоборот. Симптомы, выявленные при помощи УЗИ, позволяют поставить безошибочный диагноз при болевой, анемической формах любой степени тяжести. Недопустимо отказываться от данной диагностики.

Что покажут анализы крови?

Необходимым этапом подтверждения симптомов данного состояния является анализ крови. При кровотечении наблюдается низкий уровень гемоглобина, а СОЭ и лейкоциты остаются в пределах нормы. Следует отметить, что гемоглобин может повыситься в первые часы кровопотери в результате сгущения крови (естественная реакция организма). Это будет сопровождаться увеличением тромбоцитов. Такое состояние крови отмечается больше при анемической форме, когда причиной болезни является обильное кровотечение.

Маточная беременность и разрыв яичника

Отдельно следует сказать о пациентках с маточной беременностью, чьи симптомы при разрыве могут отличаться. У многих женщин после апоплексии яичника прерывается беременность, так как кровоизлияние в него приводит к поражению желтого тела. Аборт происходит самопроизвольно чаще всего на сроках 5-7 недель. При этом он может быть как непосредственно перед разрывом яичника, так и после него. Срок до апоплексии составляет до 5 дней, а после разрыва самопроизвольный аборт наступает через 1-9 дней.

Следует отметить зависимость срока беременности: чем он больше, тем раньше происходит выкидыш. В данном случае проводится срочная операция по выскабливанию матки (аборт), чтобы убрать образующиеся сгустки.

Приближение апоплексии во время беременности проявляется такими симптомами:

— сначала наблюдается мажущее влагалищное кровотечение, которое прекращается в течение 1-го дня

— через 3-5 дней возникает приступ резкой боли внизу живота в проекции разорвавшегося яичника; часто сопровождается влагалищными кровянистыми выделениями.

Во многих случаях во время беременности при разрыве яичника не наблюдается изменение давления, температуры тела. Эти параметры остаются в норме. Лишь очень сильное кровоизлияние приводит к резкому падению данных показателей, опасному для жизни.

Трубная беременность и апоплексия одновременно

Нередко встречаются комбинации внематочной беременности с апоплексией яичника. При этом отмечаются следующие симптомы:

— сильное кровоизлияние в брюшину

— частота разрывов правого яичника составляет 4:1 по отношению к левому

— разрыв трубы и апоплексия происходят одновременно, при этом яичник не обязательно разрывается на части

— симптомы трубной беременности сливаются или перекрывают признаки апоплексии, поэтому врач часто диагностирует именно беременность внематочную, а нарушение тканей яичника констатирует во время операции.

Лечение разрыва яичника

Лечение разрыва надо проводить хирургическим способом. Современные методы позволяют делать лапароскопическую операцию, ограничиваясь 2-мя проколами брюшины. Однако это возможно, когда причины данного состояния точно установлены.

Если пациентка находится в состоянии шока (обморока) или диагностика не позволила установить безошибочный диагноз, проводится лапаротомия — операция с разрезанием брюшной стенки скальпелем. Это связано также с похожими симптомами других патологий. К ним, кроме трубной беременности и аппендицита, относятся: острое воспаление придатков (аднексит), почечная колика, перекручивание ножки кисты яичника.

Консервативное

Хирургическое лечение не проводится при болевом разрыве фолликула, если это связано с естественным процессом. Иногда при его разрыве наблюдается небольшое количество крови, а боль всегда проходит самостоятельно через 2-4 часа — 1-2 дня. Однако это временное состояние все равно называют апоплексией.

Для того, чтобы у такой формы апоплексии яичника последствия были минимальные, проводится лечение консервативным способом. Оно основано на определенных условиях:

— прием обезболивающих, спазмолитиков

— прием противовоспалительных препаратов для исключения образования спаек.

Хирургическое

Среди хирургических методов наиболее щадящим является лапароскопия. Этот способ лечения отличается минимальной травматизацией, быстрым восстановительным периодом. Однако для лапароскопии существуют противопоказания:

— значительная кровопотеря (3-я степень заболевания)

— наличие внутрибрюшинных спаек.

При таких условиях проводится стандартная операция: разрез брюшины, удаление собравшейся крови, резекция яичника. Следует отметить, что яичник не всегда удаляют целиком. Если позволяет состояние придатка, вырезают лишь его часть или ограничиваются ушиванием разорвавшихся сосудов.

Лечение состоит из следующих этапов:

— удаление капсулы, если причиной стал разрыв кисты

— сшивание разорвавшейся части яичника в единое целое или резекция этой области

— промывание брюшной полости для удаления всех сгустков и жидкой крови.

После лечения: прогноз

Последствия от лечения зависят от причины болезни. При консервативном лечении наблюдается бесплодие в 43% случаев. Спайки в брюшине малого таза — у 88% пациенток. Это связано с тем, что кровь не вымывается из полости, в ней скапливаются сгустки, которые организуются в спайки. На фоне таких процессов развивается бесплодие.

Можно соглашаться на данный способ лечения женщинам, не планирующим беременность. Если есть желание в будущем иметь малыша, хирургическому лечению подвергается даже легкая степень заболевания. При этом должна сохраниться целостность придатка, и это лучше обговорить с врачом.

В целом, прогноз лечения благоприятный. Рецидив составляет до 20%, если после лечения развиваются: сбой гормонального фона, воспалительные процессы матки и/или ее придатков. Если женщина следит за здоровьем, не подвергается факторам риска, опасность рецидива 7%, не более.

Использованные источники: fraumed.ru

Статьи по теме