Внематочная беременность статьи из журналов

Внематочная беременность статьи из журналов

Внематочная беременность (ВБ) до настоящего времени остаётся одной из основных проблем акушерства и гинекологии. Согласно результатам мировой статистики частота ВБ составляет от 0,5 до 6,0%, в России ежегодно диагностируется – в 1,2-2,2% случаях по отношению ко всем беременностям. В последние два десятилетия наметилась стойкая тенденция к повышению уровня заболеваемости ВБ, причем, у 7,5–22% пациенток возникает повторная ВБ [2]. Заболевание в основном встречается в возрасте 20–40 лет, максимальная ее частота приходится на 26–35-летний возраст, не редкость и у юных женщин 17–18 лет. Причин для этого много: большая распространенность среди женщин воспалительных процессов внутренних половых органов, эндометриоз, погрешности в использовании внутриматочных и гормональных методов контрацепции, рост хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регулирования деторождения, широкое внедрение в практику лечения бесплодия индукторов овуляции, генитальный инфантилизм [1]. Поскольку современные женщины занимают активную социально-экономическую политику, живут в новых экологических условиях, совершенствуются методы диагностики ВБ степень влияния различных факторов риска ВБ, возможно, изменилась, что стало поводом для изучения данной проблемы.

Цель: выявить факторы риска внематочной беременности (ВБ) по материалам гинекологического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница №1» (МБУЗ ГКБ 1).

Материалы и методы: Исследования проводились в течение июня — августа 2015г. на базе гинекологического отделения МБУЗ ГКБ 1 г. Краснодар методом ретроспективного анализа архивного материала. Были проанализированы 15 медицинских карт стационарного больного, которые поступали в гинекологическое отделение различными способами. Были изучены: жалобы пациенток, их репродуктивный статус, менструальная функция, перенесённые гинекологические и соматические заболевания. Результаты исследования отработаны статистически с помощью электронных таблиц Excel 2007 (Microsoft, США). Статистически, значимыми считали различия при p

Использованные источники: applied-research.ru

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСЕРВАТИВНОГО ВЕДЕНИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Внематочная или эктопическая беременность (graviditasextrauterina, s.Ectopica) — имплантация оплодотворенного яйца вне полости матки. Несмотря на расширение и совершенствование диагностических и лечебных методов, внематочная беременность остается опасным неотложным состоянием, что занимает сегодня первое место в структуре материнской смертности в первом триместре беременности [3]. В США и странах Европы внематочная беременность является причиной 9-15% всех смертей, связанных с беременностью [3]. Наблюдается устойчивая тенденция к увеличению частоты внематочной беременности, которая составляет в индустриально развитых странах в среднем 12-14 случаев на 1000 беременностей [12]. Распространенность данной патологии увеличивается во всем мире и в настоящее время на долю внематочной беременности приходится около 0,1% всех беременностей в мире [12,10]. Бесплодие после операции по поводу трубной беременности может формироваться в 70-80% случаев. Частота повторной трубной беременности наблюдается в пределах от 4 до 12,6% [3]. Прежде всего, это связано с распространенностью воспалительных процессов женских внутренних половых органов, возрастающим числом хирургических вмешательств на маточных трубах, внедрением в медицинскую практику индукторов овуляции, применением внутриматочных контрацептивов [1].

Диагностические возможности современной медицины позволяют в большей части случаев установить диагноз внематочной беременности до ее прерывания, тем самым снижая риск для жизни и репродуктивного здоровья пациентки и увеличивая диапазон возможных методов лечения.

На сегодняшний день наряду с лапароскопическими манипуляциями при лечении эктопической беременности применяются консервативные медикаментозные методы. Их суть заключается в системном или местном (при помощи инъекции препарата в плодный мешок во время лапароскопии или под ультразвуковым контролем), применении различных лекарственных средств.[5,6] Наиболее изученным препаратом для медикаментозного лечения внематочной беременности до настоящего времени остается Метотрексат. В 1982 году впервые появилось упоминание о применении Метотрексат при интерстициальной локализации плодного яйца и его применение прочно заняло свое место в лечении этой патологии [11].

Обзор неконтролируемых и контролируемых исследований показал, что в случае стабильного состояния пациентов существует множество медикаментозных методов лечения, столь же эффективных, как и хирургическое вмешательство. На сегодняшний день в некоторых медицинских центрах есть более чем 20-летний опыт использования Метотрексат и популярность этого метода возрастает [7]. Так в США с 2003 по 2007 год частота применения Метотрексат увеличилась с 11,1 до 35,1%, в то время как частота лапаротомных вмешательств снизилась с 40,0% до 33,1% [8].

В разных исследованиях процент успеха при терапии Метотрексат составлял от 71,2 до 97% [7,8,9]. Успех метода зависел от режима применения, срока гестации и уровня хорионического гонадотропина (ХГ) [4].

Цель

Оценить результаты и особенности проведения консервативного лечения у пациенток с неосложненной внематочной беременностью, уменьшить расходы на лечение, сохранить репродуктивную функцию и здоровье молодых женщин.

Материал и методы

На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» в городском центре пластической хирургии в гинекологии КУ «Днепропетровская ГКБ №9 ДОС» с 2012 по 2014 год проведено консервативное медикаментозное лечение 58 пациенток с диагнозом внематочная беременность. Выбирая метод лечения, учитывался ряд факторов: состояние пациентки, срок беременности, анамнез жизни, анамнез заболевания, результаты ультразвукового исследования.

Критериями для проведения медикаментозного лечения внематочной беременности у пациенток были:

  • стабильная гемодинамика и отсутствие клиники «острого живота»,
  • диаметр маточной трубы менее 3 см, установленный приУЗ исследовании,
  • уровень хорионического гонадотропина не более 5000 мМЕ/мл,
  • отсутствие признаков нарушения внематочной беременности,
  • менструальный срок беременности менее 7 недель,
  • отсутствие патологических изменений в общем анализе крови.

Перед выбором тактики ведения пациенток с внематочной беременностью все женщины были осмотрены консилиумом врачей, проведен общий осмотр, ультразвуковое исследование(УЗИ), обще-клиническое исследование крови, а также определен уровень хорионического гонадотропина в крови. Для проведения медикаментозного лечения неосложненной внематочной беременности применяли препарат Метотрексат. Метотрексат–цитостатический препарат из группы антагонистов фолиевой кислоты. Механизм действия –инактивациядигидрофолатредуктазы, что приводит к снижению уровня тетрагидрофолата (кофактора синтеза ДНК и РНК), тем самым блокирует деление клеток трофобласта [9]. Доза препарата определялась из расчета 100 мг/кг веса пациентки. При повторном введении препарата доза составляла – 80 мг/кг. Мониторинг уровня хорионического гонадотропина (ХГ) и УЗ-контроль осуществлялся через 96 и 168 часов после введения препарата.

Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета программ STATISTICA ® forWindows, Release 8.0 компании StatSoft ® Inc., США (2010). Для математической обработки полученных данных использовали методы описательной статистики, корреляционный анализ [2].

Результаты исследования и обсуждение

Медикаментозное лечение внематочной беременности применено у 58 (32,9%) женщин из 176, которые госпитализированы в стационар с диагнозом внематочная беременность. Все пациентки соответствовали установленным требованиям к проведению консервативного лечения внематочной беременности. Средний возраст женщин исследуемой группы составил 22,3±3,5 лет.

В акушерском анамнезе первая беременность диагностирована у 72,4% пациенток, повторная беременность – у 27,6%. У женщин с повторной беременностью физиологические роды составляли – 26,3%, двое и более родов – у 12,3% женщин, кесарево сечение выполнено у 20,1% пациенток. Артифициальные аборты выполнялись у 41,3% женщин с повторной беременностью.

В гинекологическом анамнезе установлено, что у пациенток исследуемой группы менархе наступило в 13,2±1,2 лет. Пролеченное первичное бесплодие установлено у 29,3% женщин, вторичное – у 1,7%. Регулярные нарушения менструального цикла различного характера наблюдались у 31,3% пациенток. На наличие хронических воспалительных процессов органов малого таза указывали 13,8% женщин.

Оральные контрацептивы, как метод контрацепции, применяли 5,2%, внутриматочную контрацепцию – 3,5% женщин исследуемой группы.

Предыдущие оперативные вмешательства на органах малого таза выполнено у 22,4% пациенток с консервативным ведением внематочной беременности. Из них показаниями к оперативному вмешательству были: внематочная беременность 53,9%, эндометриоз 7,7%, трубно-перитонеальный фактор бесплодия 38,5%. У 3 (42,9%) пациенток с предыдущей внематочной беременностью сохранено маточную трубу. Из них в 2 (28,6%) случаях следующая беременность диагностирована в сохраненной маточной трубе.

Анализируя экстрагенитальные заболевания установлено, что у 27,6% пациенток наблюдались хронические заболевания мочевыделительной системы. Другие заболевания носили единичный характер и не имели статистически значимого характера.

При применении препарата Метотрексатустановлены определенные особенности. Однократное введение препарата в дозе 100 мг/кг было выполнено в 84,5% случаев, повторное введение препарата в дозе 80 мг/кг — 13,8% пациенток. Условием для повторного ввода Метатрексат, через 168 часов после первого применения, было увеличение уровня ХГ в плазме крови выше исходного уровня или его снижение менее чем на 20%. Применение препарата сопровождалось рядом побочных эффектов. Длительность побочных эффектов зависелаот дозы и длительности лечения Метотрексат. Побочные эффекты при назначении одной дозы Метотрексат обычно были незначительные и быстро прекращались.

Время пребывания в стационаре составляло в среднем 8,7±1,3 суток. Все пациентки выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации с рекомендациями.

Оперативное лечение, в связи с прогрессированием внематочной беременности после проведенного консервативного лечения, проведено у 6,8% пациенток. Операции выполнены лапароскопическимдоступом. Во всех случаях выполнено тубектомию. Средняя кровопотеря составила 184±12,1 мл.

Схема однократного и повторного введения Метотрексат была экономически выгодна в сравнении с оперативным лечением. Это было связано со снижением расходов на госпитализацию (так как на ранних стадиях заболевания возможно амбулаторное применение метода, или только однодневное пребывание в стационаре) и операцию. Косвенные расходы также сокращаются за счет уменьшения времени нетрудоспособности. [12]

Проведенное исследование показало, что процент неудач при консервативном лечении внематочной беременности по описанной схеме с повторным введением Метотрексат составил – 18,2%, и увеличивался при первичном уровне ХГ более чем 5000 мМЕ/мл. В том случае, когда начальный уровень ХГ составлял менее 5000 мМЕ/мл, то процент неудач уменьшался в 4,2 раза и составил лишь 4,3%.

Итог

  • Преимуществами медикаментозной терапии являются: сохранение трубы, отсутствие осложнений после операции и анестезии, меньшая стоимость лечения.
  • Метотрексат может быть препаратом выбора для первичного лечения внематочной беременности.
  • Системное применение Метотрексат в сравнении с лапароскопической операцией сохраняет сомнительный результат в восстановлении механической и функциональной проходимости маточной трубы.
  • Пациентки, у которых проведение оперативного вмешательства имеет высокий риск интраоперационных и послеоперационных осложнений (например: при многочисленных предыдущих операциях, послеоперационных спайках), могут иметь лучший результат при медикаментозном лечении внематочной беременности.
  • Метод также может применяться как альтернатива оперативному лечению, у женщин с единственной маточной трубой, которые хотят сохранить фертильность.
  • У женщин с внематочной беременностью без гемодинамических нарушений, которые желают сохранить фертильность, следует учесть относительный высокий, по эффективности, уровень успешного медикаментозного лечения по сравнению с оперативным лечением, развитием осложнений и последующим сохранением фертильности.

Вывод

Правильный отбор пациенток с неосложненной внематочной беременностью для ее ведения консервативным методом лечения позволило избежать оперативного лечения у 93,8% молодых женщин, уменьшить затраты на лечение и, самое главное, сохранить репродуктивную функцию и здоровье наших женщин. Медикаментозное лечение внематочной беременности является безопасной альтернативой хирургического лечения.

Литература.

  1. Алексеева М.А., Екимова Е.В., Колодько В.Г. и др. Проблемы репродукции. 2006; N 3. –7—14с.
  2. Антомонов М.Ю. Математическая обработка и анализ медико-биологических данных. – Киев: Изд-во „Малий друк”.2006; 558 с.
  3. Дивакова Т.С., Сачек Ю.А. Эктопическая беременность (этиология, диагностика, современные представления о хирургическом и медикаментозном лечении) . Вестник ВГМУ. 2008; Т. 3, № 2. — . 5-12с.
  4. Ищенко А.И., Липман А.Д., Бахвалова А.А., Ищенко А.А. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; Т. 3, N 3. –16—20с.
  5. Кира Е.Ф. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний . Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ. 2005; 29—31с.
  6. Клинические лекции по акушерству и гинекологии . Под ред. А.Н.Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. – М.: Медицина. 2005.
  7. Кулаков В.И. Значение применения эхографии перед проведением оперативной лапароскопии . Кулаков В.И.,Демидов В.Н., Гатаулина Р.Г. . Акуш. и гинекол. 2006; № 5. —15–19с.
  8. Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд . Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. . Журнал акуш. и женских болезней. 2001; Вып. III. — Т. L. —15–18с.
  9. Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии. Общие положения . Кулаков В.И., Гаспаров А.С. — М.. 2008; 3–18с.
  10. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. — М.: Практика. 2007; 706 c.
  11. Пономарев В.В., Безрукова О.В., Уманская С.Г., Наумова Н.В. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний . Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ. 2005; 275—276с.
  12. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. — М.: Медицина, 2007; 215 с.

Использованные источники: euroasia-science.ru

Внематочная беременность статьи из журналов

Зачатие новой жизни представляет собой соединение ядер сперматозоида, у мужчин с отсутствием ухудшения качества спермы, и яйцеклетки и образование зиготы с полным набором хромосом. Оплодотворение происходит в одной из фаллопиевых труб, после чего эмбрион перемещается по трубе к матке.

Причины внематочной беременности.
Иногда зародыш развивается не в матке как это предопределено природой, а в других органах (фаллопиевой трубе). Это происходит, вследствие повреждения или непроходимости маточных труб и оплодотворенный эмбрион не может попасть в матку. Причиной повреждения фаллопиевых труб может быть воспаление и инфекция органов таза (хламидиоз и гонорея). А так же вследствие отрицательного воздействия некоторых противозачаточных средств: внутриматочная спираль или прогестероновые таблетки.

Классификация внематочной беременности

Классифицируется внематочная беременность как подострая и острая.

Подострая внематочная беременность характерна такими симптомами: болями в брюшной полости, вагинальные кровотечения и обмороки. Зародыш погибает впервые недели из-за отсутствия нормального питания, и ткань поглощается организмом матери. Если эмбрион «цепляется за жизнь» его удаляют, проводя хирургическую операцию. Что бы избежать удаления маточной трубы, зародышу делают инъекцию, которая будет смертельна для него и организм как правило, поглощает эмбрион.

Острой внематочной беременностью называют состояние, при котором оперативное вмешательство неизбежно. Плод продолжает расти, а стенки трубы, не предназначены для развития плода, и поэтому происходит разрыв фаллопиевой трубы. Сопровождается разрыв кровотечением, резким снижением кровяного давления и сильной болью. Такая беременность заканчивается попадание зародыша вместе с кровью в брюшную полость. Требуется немедленно госпитализировать женщину для оказания экстренной помощи. Острая внематочная беременность требует срочного удаления зародыша и фаллопиевой трубы хирургическим путем.

Что бы в будущем иметь возможность благополучно зачать и выносить здорового малыша, фаллопиева труба с противоположной стороны нуждается в терапии, особенно если было внутрибрюшное кровотечение. Особенно внимательно после внематочной беременности нужно отнестись к вопросу контрацепции, потому что в течении шести месяцев беременеть нельзя. Женщине в послеоперационный период следует пройти курс восстановительного медикаментозного лечения, включающий физиотерапевтические процедуры.

Использованные источники: medobook.ru

Внематочная беременность

SonoAce-R3

Лёгок в работе, лёгок на подъем.
Удачно сочетает в себе многофункциональность, современную эргономику и малый вес.

При внематочной (эктопической) беременности плодное яйцо развивается вне полости матки: в брюшной полости, на яичнике, в маточных трубах, в шейке матки. В индустриально развитых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2-1,7 % по отношению к общему числу беременностей. В России внематочная беременность встречается в 1,13 случаев на 100 беременностей, или в 3,6 случаев на 100 родивших живых детей. В связи с тем, что эта аномальное расположение беременности, при ее развитии кровоснабжение плодного яйца формируется от места патологической имплантации. По мере дальнейшего роста беременности создается риск разрыва органа, в котором развивается эктопическая беременность, в связи с тем, что только матка приспособлена для размещения развивающегося плода.

В случае несвоевременной диагностики и без адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность и для жизни женщины. Кроме того, внематочная беременность может привести к бесплодию. У каждой 4-й пациентки развивается повторная внематочная беременность, у каждой 5-6 возникает спаечный процесс в малом тазу, а у 3/4 женщин после оперативного лечения возникает вторичное бесплодие.

Чаще всего среди всех локализаций внематочной беременности встречается трубная беременность (97,7 %). При этом плодное яйцо располагается в ампулярном отделе трубы в 50 % наблюдений, в средней части трубы до 40 %, в маточной части трубы у 2-3 % пациенток и в области фимбрий трубы у 5-10 %. Яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную и развивающуюся в рудиментарном роге матки беременность относят к редким формам внематочной беременности. Яичниковая беременность встречается в 0,2-1,3 % случаев. Выделяют две формы яичниковой беременности: интрафолликулярную, когда оплодотворение зрелой яйцеклетки происходит внутри полости овулированного фолликула, и овариальную при которой имплантация плодного яйца происходит на поверхности яичника. Брюшная беременность наблюдается в 0,1-1,4 % случаев. При первичной брюшной беременности плодное яйцо сразу имплантируется непосредственно на брюшине, сальнике, кишечнике или других внутренних органах брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо попадает в брюшную полость из трубы. Имеются сведения о возможности развития первичной брюшной беременности после ЭКО при лечении бесплодия у пациентки. Частота шеечной беременности составляет 0,1-0,4 %. При этом плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии канала шейки матки. Ворсины трофобласта глубоко проникают в мышечную оболочку шейки, что приводит к разрушению ее тканей и сосудов и заканчивается массивным кровотечением.

К редким формам относится внематочная беременность в добавочном роге матки, составляя 0,2-0,9 % случаев. Несмотря на то, что имплантация плодного яйца в роге матки, с точки зрения топографической анатомии, характерна для маточной беременности, но клинические проявления идентичны таковым при разрыве матки. Очень редко (0,1 %) встречается интралигаментарная внематочная беременность, когда плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки, куда попадает (вторично) после разрыва стенки трубы в сторону брыжейки маточной трубы. Редко наблюдается и гетеротопическая (многоплодная) беременность, когда в полости матки имеется одно плодное яйцо, а другое располагается за пределами матки.

Частота данной патологии возрастает в связи с использованием современных технологий вспомогательной репродукции (ЭКО) достигая в этих случая частоты 1 на 100-620 беременностей.

Причины и факторы риска развития внематочной беременности

  • перенесенные воспалительные заболевания придатков матки (наиболее опасной в этом смысле является хламидийная инфекция);
  • перенесенная ранее эктопическая беременность (риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7-13 раз);
  • внутриматочная спираль;
  • стимуляция овуляции;
  • перенесенные операции на трубах;
  • опухоли и опухолевидные образования матки и придатков;
  • эндометриоз;
  • генитальный инфантилизм;
  • гормональная контрацепция;
  • аномалии развития половых органов;
  • перенесенные ранее аборты;
  • применение вспомогательных методов репродукции.

На фоне перечисленных патологических состояний нарушается физиологическое продвижение оплодотворенной яйцеклетки в сторону матки.

Клинические проявления и симптомы

В большинстве случаев имеет место трубная беременность, которая чаще формируется в правой маточной трубе. Клиническая картина зависит от расположения плодного яйца, срока беременности, прогрессирует ли беременность или она прерывается. В последнем случае клинические проявления зависят от характера прерывания беременности — по типу трубного аборта или разрыва трубы.

Классическая клиническими признаками прервавшейся эктопической беременности являются: боль, задержка менструации и влагалищное кровотечение. Однако далеко не во всех случаях имеют место эти типичные проявления. У пациенток с внематочной беременностью встречаются и некоторые другие симптомы, которые могут иметь место в ранние сроки и при маточной беременности: тошноту, увеличение молочных желез, слабость, схваткообразные боли внизу живота, боль в области плеча.

Симптомов, характерных только для прогрессирующей трубной беременности, не существует. У пациентки отмечаются точно такие же ощущения, как и при обычной прогрессирующей маточной беременности. Однако при гинекологическом исследовании при прогрессирующей трубной беременности отмечаются следующие признаки: недостаточное размягчение матки и ее перешейка; слабовыраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки; сохранение грушевидной формы матки; отсутствие ранних признаков маточной беременности; в области придатков определяется опухолевидное образование, овальной или колбасовидной формы, мягкой или эластической консистенции; ограниченная подвижность и болезненность этого образования.

Трубная беременность обычно прерывается на 4-6-й неделе (значительно реже развивается до 8-недельного срока). Чаще трубная беременность прерывается по типу трубного аборта, что сопровождается схваткообразными болями, свидетельствующими о повреждении целостности плодного яйца. Характерно внезапное начало боли, которая может сопровождаться жалобами на резкую слабость, головокружение, тошноту, потливость. Возможна также потеря сознания. Боли могут отдавать в задний проход, поясницу, ноги. Обычно через некоторое время (несколько часов) после болевого приступа у 50-80 % пациенток из половых путей отмечается кровотечение или скудные темные, иногда коричневые кровянистые выделения. На ранних сроках эмбрион погибает, кровотечение прекращается, происходит рассасывание плодного яйца. В более поздние сроки плодное яйцо целиком отторгается и, попадая в брюшную полость, может имплантироваться на различных органах, что может реализоваться в виде брюшной беременности. Однако чаще всего после отторжения плодного яйца кровотечение не прекращается, и клиническая картина зависит от выраженности кровопотери. В большинстве случаев при трубном аборте не характерно наличие массивного внутрибрюшного кровотечения и острой анемии. Симптоматика стертая, течение заболевания обычно медленное, от нескольких дней до нескольких недель.

У каждой третьей пациентки нарушение внематочной беременности протекает по типу разрыва трубы, что сопровождается обильным кровотечением. У больных, как правило, отмечается резкая сильная боль внизу живота, отдающая в область прямой кишки, ключицу, подреберье. Имеет место резкое ухудшение состояния, слабость, холодный пот, потеря сознания, головокружение, тошнота, рвота. При внешнем осмотре отмечается заторможенность, апатия; бледность кожи и слизистых оболочек; бледность или цианоз губ; холодный пот; одышка. Вследствие значительной кровопотери при внутрибрюшном кровотечении имеет место шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, падение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут, определяется резкая болезненность в нижних отделах. При влагалищном исследовании определяется цианоз или бледность слизистых оболочек влагалища и шейки; отсутствие наружного кровотечения; увеличенная и мягкая консистенция матки; резкая болезненность при смещениях шейки матки к лобку; отмечается сглаженность чаще одного бокового свода; опухолевидное образование тестоватой консистенции, выявляемое в области придатков.

Диагностика внематочной беременности

При прогрессирующей трубной беременности диагностика часто бывает затруднена. Следует ориентироваться на данные анамнеза (перенесенные заболевания, задержка менструации и т.п.), принимая во внимание факторы риска.

Наибольшие данные врачу удается получить при влагалищном исследовании. Большое значение для диагностики внематочной беременности и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями имеет УЗИ. Наиболее достоверным ультразвуковым критерием внематочной беременности является обнаружение расположенного вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом: визуализируется сердечная деятельность, а при сроке более 7 нед его двигательная активность. Однако частота подобных клинических ситуаций составляет не более 8 %. Проведение прицельной пункции прямокишечно-маточного углубления под контролем УЗИ при подозрении на прервавшуюся беременность повышает эффективность исследования в 1,5-2 раза, позволяя своевременно диагностировать минимальное внутрибрюшное кровотечение.

Важное диагностическое значение имеет лапароскопия, которая позволяет визуально определить состояние матки, яичников, труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить характер течения беременности (прогрессирующая или нарушенная), а во многих случаях — провести оперативное лечение. Определение бетта-субъединицы хорионического гонадотропина в настоящее время является вспомогательным тестом выявления прогрессирующей беременности. Результаты этого теста имеют значение в совокупности с данными других исследований.

Внематочную беременность следует отличать от: прогрессирующей маточной беременностью малого срока; угрожающего и начавшегося аборта; кисты желтого тела с кровоизлиянием; апоплексии яичника; воспаления придатков матки; дисфункционального маточного кровотечения; перекрута ножки придаткового образования; нарушения кровообращения в узле миомы; острого аппендицита, перитонита.

Лечение внематочной беременности

Основным методом лечения внематочной беременности является хирургический. Однако в течение последних двух десятилетий все чаще используют методики минимально инвазивной хирургии с целью сохранения трубы и ее функции. Во всем мире лапароскопия при лечении больных с внематочной беременностью стала методом выбора в большинстве случаев. Операцию со вскрытием брюшной полости обычно применяют для лечения тех пациенток, у которых имеются гемодинамические нарушения, а также при локализации плодного яйца в области рудиментарного рога матки. Кроме того, такой доступ является предпочтительным для хирургов, не владеющих лапароскопией, и у больных, где лапароскопический доступ заведомо затруднен (например, при выраженном ожирение, наличии в брюшной полости значительного количества крови, а также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости). Выбор хирургического доступа и характера операции при трубной беременности зависит от общего состояния больной, объема кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазе, локализации и размеров плодного яйца, качества эндоскопического оборудования и квалификации врача-эндоскописта.

Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме. Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы: переменное импульсное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный ультразвук, токи надтональной частоты (ультратонотерапия), низкоинтенсивную лазерную терапию, электростимуляцию маточных труб; УВЧ-терапия, электрофорез цинка, лидазы, а также ультразвук в импульсном режиме. На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 мес после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 мес после операции.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.

SonoAce-R3

Лёгок в работе, лёгок на подъем.
Удачно сочетает в себе многофункциональность, современную эргономику и малый вес.

Использованные источники: www.medison.ru

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Секция: 4. Медицинские науки

XXII Студенческая международная заочная научно-практическая конференция «Молодежный научный форум: естественные и медицинские науки»

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Внематочная беременность(ВБ) — патологический процесс развития плода вне полости матки, который сопровождается риском разрыва тканей, кровотечением и представляет угрозу для жизни женщины и ребенка.

При внематочной (эктопической) беременности эмбрион развивается вне полости матки: в брюшной полости, на поверхности яичника, в маточных трубах, в шейке матки. В связи с аномальным расположением кровоснабжение эмбриона формируется от места патологической имплантации. По мере развития плода создается риск разрыва органа, в котором развивается эктопическая беременность, так как только полость матки приспособлена для размещения растущего плода. Яичниковую, шеечную, брюшную и развивающуюся в рудиментарном роге матки беременность относят к редким формам внематочной беременности.

Имплантация концептуса вне полости матки чаще происходит из-за структурных или функциональных нарушений маточных труб, при которых замедляется продвижение бластулы, при котором ферменты обеспечивающие миграцию выделяются не своевременно — до того как яйцеклетка достигла полости матки. В редких (генетически обусловленных) случаях отмечается преждевременное ферментативное разрушение ткани, способствующее имплантации выше полости матки (чаще в маточной трубе).

Несмотря на значительный прогресс, отмечающийся в последние годы, проблема диагностики и лечение ВБ остается актуальной. Гиподиагностика ВБ влечет за собой повышение частоты материнской заболеваемости и смертности. Данная патология имеет высокую частоту в мире: от 6 до 10 % пациенток, имеют диагноз «подозрение на внематочную беременность». Имеются данные о зависимости частоты заболевания от географических факторов. ВБ впервые описана в XI в. и до середины XVIII в. являлась заболеванием обычно со смертельным исходом. Вначале XIX в. выживаемость при внематочной беременности была очень низкой: выживало только 5 из 30 оперированных больных. В начале XX в. материнская смертность снизилась: происходило 200—400 смертных случаев от ВБ на 10 000 больных [6; 7].

text-align:center;line-height:normal»>

text-align:center;line-height:normal»> Рисунок 1. Динамика частоты ВБ в мире

Во второй половине ХХ столетия наметилась стойкая тенденция к возрастанию частоты ВБ во всем мире независимо от способа расчета данного показателя: к общему числу беременностей и родов; по отношению к 10 000 или 100 000 женщин репродуктивного возраста. Настоящая «эпидемия» ВБ прокатилась по США: за период с 1970—1989 гг., частота ВБ возросла в 5 раз (с 17800 до 88000 наблюдений), а число трубных беременностей на 1000 случаев беременности увеличилось с 4,5 % до 16,8 %. Подобная тенденция прослеживается и в странах Европы (Рис. 1): в последние годы отношение частоты ВБ к числу родов составляет 7,6 %—13,0 %; в Германии частота ВБ к общему числу родов за период с 1973 г. увеличилась с 0,99 % до 5,6 %. Согласно данным эпидемиологических исследований в экономически развитых странах средняя статистическая частота ВБ составляет 1,2—1,44 % по отношению к общему числу беременностей и 0,8—2,4 — по отношению к родам. В последние годы наблюдается значительный рост заболеваемости в двух возрастных группах: среди подростков и женщин от 30 до 39 лет. К разряду необъяснимых фактов можно отнести определенную сезонность ВБ с небольшим спадом частоты весной и летом. Так же у женщин негроидной расы частота внематочной беременности почти в 2 раза выше, чем у женщин белой расы [6; 7; 3].

Этиология ВБ представляет один из наиболее спорных аспектов данной проблемы, поскольку причины эктопической надации трофобласта до настоящего времени остаются неуточненными. Безусловно, основу механизма формирования ВБ составляют различные патологические процессы, нарушающие транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и/или изменяющие свойства концептуса. Вместе с тем, отсутствие фактов, обоснованных с методологических позиций и подтвержденных в экспериментальных и/или клинических условиях, существенным образом затрудняет установление истинной причины ВБ. Основными направлениями поиска является трубный фактор, включающий анатомические и функциональные особенности миосальпинкса, особенности функционирования эндосальпинкса, а также плодный — свойства самого концептуса [6; 7; 2].

Известно, что соотношение маточной и эктопической беременности у человека составляет приблизительно 1:100, при этом ВБ крайне редко наблюдается у других млекопитающих. Весьма важно распределение по локализации ВБ у животных, так как это в подавляющем большинстве брюшная беременность. А трубная беременность была описана только трижды и только у человекообразных обезьян: гамадрила, макаки резус, и верветки. Попытки моделирования трубной беременности чаще приводят к гибели зародышей и последующей их резорбции в полости яйцевода, реже наблюдается остановка в развитии эмбриона, а при его переносе в полость матки дальнейшее его нормальное развитие. Из выше изложенного можно сделать следующие выводы: а) сам факт нарушения переноса эмбриона в полость матки не дает оснований для инициации адгезии бластоцисты — необходимы еще какие-то условия; б) определение существенного отличия в процессе имплантации у человека и животных возможно даст ответ на вопрос почему ВБ возможна [6; 7; 2].

Поиски существенных отличий имплантации у животных и человека ведутся. В 2003 г. группа Jun Nakayama выделила уникальный для человека комплекс протеинов, медитирующий адгезию трофобласта: Trophinin , Tastin , Bystin . Они были охарактеризованы как посредники клеточной адгезии между клетками трофобласта и эпителиальными клетками эндометрия. Предполагается, что функция данных белков является уникальной для человека, и была исследована роль данных белков в возникновении ВБ.

Для выявления роли протеинов Trophinin , Tastin , Bystin в возникновении ВБ использовались следующие материалы: маточные трубы женщин с трубной беременностью, маточные трубы женщин с нормальной (маточной) беременностью, и маточные трубы небеременных женщин. Были проведены имуногистохимические тесты, выполненные косвенным методом с использование моноклональных антител специфичных для протеинов Trophinin , Tastin , Bystin . Пероксидазная активность была визуализирована с диаминобензидиновым раствором перекиси водорода.

Для обнаружения транскрипции in situ гибридизации, использовались специфичные РНК-зонды. Уровень транскрипции затем определялся с помощью имуногистохимии для обнаружения гибридизированных зондов с импользованием щелочных фосфатаз.

text-align:center;line-height:normal;page-break-after:avoid»>

text-align:center»> Рисунок 2. Препарат ворсины хориона при трубной беременности

При имуногистохимическом исследовании ворсин хориона (Рис. 2.) при трубной беременности было отмечено явно выраженное содержание клетками ворсин белков Trophinin , Tastin , Bystin (Рис. 2 A , B , C .) Так же можно отметить высокий уровень транскрипции протеинов Trophinin , Tastin , Bystin в клетках ворсин хориона (Рис. 2 E , F , G .). Таким образом, независимо от места имплантации протеины Trophinin , Tastin , Bystin присутствуют в клетках ворсин.

При сравнительном имуногоситохимическом исследовании клеток эпителия маточных труб при маточной и внематочной беременности (Рис. 3) было отмечено, что при внематочной беременности уровень транскрипции протеинов Trophinin , Tastin , Bystin очень высокий (Рис. 3 D , E , F .). В то время как при маточной беременности протеины Trophinin , Tastin , Bystin клетками эпителия маточных труб почти не синтезируются (Рис. 3 A , B , C ).

text-align:center;line-height:normal;page-break-after:avoid»>

text-align:center»> Рисунок 3. Сравнение уровня Trophinin, Tastin и Bystin транскрипции при маточной и трубной беременности

При сравнительном имуногоситохимическом исследовании клеток эпителия маточных труб при маточной и внематочной беременности (Рис. 4) было отмечено, что при внематочной беременности уровень транскрипции протеинов Trophinin , Tastin , Bystin очень высокий (Рис. 4 E , F , G .). В то время как при маточной беременности протеины Trophinin , Tastin , Bystin клетками эпителия маточных труб почти не синтезируются (Рис. 4 A , B , C ). Важно отметь тот факт, что уровень транскрипции протеинов Trophinin , Tastin , Bystin выше всего непосредственно в месте имплантации, а в местах, отдаленных от места имплантации уровень транскрипции гораздо ниже (Рис. 4 J , K .).

text-align:center;line-height:normal;page-break-after:avoid»>

text-align:center»> Рисунок 4. Сравнение выраженности Trophinin, Tastin и Bystin в эпителии маточных труб женщин с маточной и трубной беременностью

Так же было проведено культивирование клеток эпителия маточных труб под действием ХГЧ. Ведь установлено, что его синтез начинается уже на стадии двуклеточного концептуса. По результатам исследования было выявлено, что под действием ХГЧ клетками эмителия маточных труб начинается активный синтез Trophinin, Tastin и Bystin, и по мере повышения концентрации уровень синтеза растет (Рис. 5).

text-align:center;line-height:normal;page-break-after:avoid»>

text-align:center»> Рисунок 5. Препарат маточная труба под действием ХГЧ

По результатам исследования можно сделать следующие выводы:

1. Соприкосновении трофобласта ворсин хориона с материнским эпителием вызывает в клетке сильную экспресии протеиноу Trophinin, Tastin и Bystin.

2. То, что в эпителии маточных труб, взятых у женщин с маточной беременностью, низкий уровень протеинов Trophinin, Tastin и Bystin показывает, что стероидные гормоны не способны вызывать сильную экспрессию протеинов Trophinin, Tastin и Bystin. Кроме того, результаты показали, что существенную роль в выделении протеинов Trophinin, Tastin и Bystin вызывает локально действующий эмбриональный фактор.

3. В исследовании доказано, что ХГЧ индуцирует уровень транскрипции протеинов Trophinin, Tastin и Bystin в маточной трубе.

4. ХГЧ, выделяемый бластоцистой, вызывает Trophinin, Tastin и Bystin экспрессию материнским эпителием и клетками эмбриона.

5. Между клетками эмбриона и материнскими клетками, содержащими протеины Trophinin, Tastin и Bystin возникает связь, опосредованная данными белками, появляется как бы сродство между клетками.

6. Бластоциста при миграции выделает большое количество ХГЧ (≈ 61,8 МЕ/мл).

Таким образом материнский эпителий, к которому примыкает эмбрион подвергается воздействию высокой концентрации ХГЧ вызывает экспрессию клетками эпителия протеин в Trophinin, Tastin и Bystin.

Анализируя вышеизложенное, можно предположить, что при нарушении транспортной функции маточной трубы, внутрипросветная концентрация ХГЧ резко возрастает, возникает Trophinin, Tastin и Bystin экспрессия клетками эпителия маточных труб, появляется связь между клетками эпителия маточной трубы и эмбриона, что приводит к внематочной имплантации.

Так же установлено, что воспалительные цитокины вызывают большую восприимчивость рецепторов ЛГ к ХГЧ, а наибольшим фактором риска возникновения ВБ считаются воспалительные заболевания маточных труб.

Несмотря на современные успехи ранней диагностики и лечения внематочной беременности, она по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему, так как наблюдается в 7,4—19,7 случаев на 1000 беременностей. Большое значение имеет опасность, которую представляет собой ВБ для здоровья и жизни женщин.

Можно отметить, что первичной причиной эктопической имплантации является нарушение транспортной функции маточной трубы, а вторичной непосредственно сам эмбриональный фактор. Можно предположить, что при нарушении транспортной функции маточной трубы, внутропросветная концентрация ХГЧ резко возрастает, возникает Trophinin, Tastin и Bystin экспрессия клетками эпителия маточных труб, появляется связь между клетками эпителия маточной трубы и эмбриона, что приводит к внематочной имплантации.

Клиническая классификация ВБ основана на локализации (имплантации) концептуса и подразделяется: на трубную (ампулярная, истмическая, интерстициальная), яичниковую, брюшную, беременность в рудиментарном роге матки. Самой распространённой является трубная беременность, на ее долю приходится примерно 97 % от всех внематочных беременностей.

Список литературы:
1. Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза / Акуш. и гин. 1992; 4: 54—59.
2. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии / — М: Мед. Книга — НГМА 1997. С. 170.
3. Айламазян Э.К., Устинкина Т.И., Баласанян И.Г. Эпидемиология бесплодия в семье / Акуш. и гин. 1990. С. 9: 3—4.
4. Беляков И.В., Старикова Т.С. Пренатальная диагностика / Москва, 2007. 7—19.
5. Грязнова И.М. Внематочная беременность / Москва, Медицина, 1998. 8—48.
6. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С. Внематочная беременность / Москва, Практическая медицина, 2007. С. 6—48.
7. Стрижаков А.И., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность / 2-е изд. — М: Медицина 2001; 6—26; 45—89; 206—215.

Использованные источники: nauchforum.ru